Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN JAGA

2 JANUARI 2017

Konsulen : dr. Galuh, Sp.PD

ILMU PENYAKIT DALAM


RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2017
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. IR
 Usia : 54 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Alamat : Jl. Gedung Agung, Manna


 No RM : 734588
 Masuk RS : 3 Januari 2017, pukul
01.30 WIB
ANAMNESIS
 KU : Os mengeluh nyeri perut bagian kiri sejak
2 bulan yang lalu.
 RPS : Sejak ± 2 bulan yang lalu, os
mengeluhkan perut nyeri bagian kiri atas.
perut terasa seperti tertusuk-tusuk dan hilang
timbul. timbul tiba-tiba dan menghilang tiba-
tiba namun lebih cepat jika diberikan obat
antrain dari dokter. demam (+) sejak ± 2 bulan
yang lalu, hilang timbul namun paling sering
timbul pada sore hari.
 os juga mengeluhkan nafsu makan tidak ada sejak ± 2 bulan
yang lalu. mual muntah (+) 2 kali sejak 5 jam SMRS yang berisi
air. BAB (+) lembek (+) kehitaman (+) sejak ± 1 minggu yang
lalu. BAK (+) normal. pusing (-) sesak (-)
 RPD :
 Riwayat kencing manis (-)

 Riwayat sakit jantung (-)

 Riwayat hipertensi (-)

 Riwayat asam urat (-)

 Riwayat asma (-)

 Riwayat sakit ginjal (-)

 Riwayat TB paru (+)


 RPK : Riwayat keluarga yang menderita
penyakit yang sama disangkal

 Sosial
Os dulunya seorang perokok berat
dan memiliki kebiasaan minum kopu
namun sudah berhenti sejak ± 5 bulan yang
lalu. kebiasaan minum alkohol disangkal.
pasien juga memiliki kebiasaan minum jamu-
jamuan sejak ± 25 tahun. biasanya os minum
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 Tanda vital :
Tekanan darah : 80/50 mmHg
Nadi : 80
x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit,
reguler
Suhu : 36,1 C (aksila)
Kepala Normocephali, rambut putih tersebar tidak merata tidak mudah
dicabut.

Mata Konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera ikterik -/-, edema


palpebra -/-

Hidung Tidak ada sekret, deviasi tidak ada

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid -
/-

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (+), lidah kotor (-),
gusi tidak berdarah,
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Otot bantu
Pulmo napas (-) intercostalis

P Stem fremitus simetris kiri kanan

P Redup pada bagian basal paru kanan dan kiri

A Suara napas vesikular (+/+), wheezing (-), ronkhi (-/-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus kordis tidak teraba

P Batas kiri :SIC VII linea midclavicularis sinistra


Batas atas :SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : SIC VII linea sternalis dextra

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-), irama reguler


Abdomen I Datar

P Distensi, hepar tidak teraba, Lien tidak


teraba, nyeri tekan lumbal sinistra (+),
splenomegali (+)
P Timpani

A Bising usus (+) normal


Extremitas Sianosis (-), akral hangat -/-, edema -/-,
Superior pucat (+/+)
Extremitas Sianosis (-), akral hangat -/-, edema -/-,
inferior pucat (+/+)
HASIL LABORATORIUM
 GDS: 117
 Ureum : 32
 Kreatinin : 0,7
 Hb : 3.8
 Hematokrit : 11 %
 Leukosit : 25.100
 Trombosit : 401.000
 MCV : 70.1
 MCH : 22.9
 MCHC : 32.7
DIAGNOSIS

 Anemia mikrositik hipokrom ec defisiensi


besi
 Pendarahan
TERAPI FARMAKOLOGIS
 IVFD RL XV gtt/menit
 Omeprazole IV 1X1
 Vit K 3x1 IV
 Transfusi PRC 3 kantong
TERIMAKASIH 