Anda di halaman 1dari 14

Dokter Muda

M.sukarno, rosalita
Pasien Masuk di Instalasi Gawat Darurat hari
sabtu, 16 oktober 2016 pukul 18:10 WIB

 Nama : Mr. A
 Jenis Kelamin : laki laki
 Umur : 64 Tahun
 Pekerjaan : wiraswasta
 Alamat : tanjung sari
 No RM : 37-40-67
KU:post kecelakaan lalu lintas
Mekanisme trauma:
Pasien masuk ke igd post kll ditabrak motor dari belakang,
pasien menggunakan sepeda, pasien mengaku di tabrak dari
belakang oleh motor berkecepatan tinggi,
Primary Survey (IGD)
A (Airway) & Cervical Spine control :

 Inspeksi : Pasien Bernafas Spontan (+), Sumbatan Jalan


Nafas (-), jejas trauma cervical (-)
 Palpasi : Deviasi Trakhea (-)
 Auskultasi : Snoring (-), Gurgling (-), Crowing (-)
B (Breathing) & Ventilasi : RR: 22 x/i

 Inspeksi : jejas (-), dinding thorax simetris kanan dan kiri,


gerakan dada yang tertinggal (-), retraksi dinding
dada (-)
 Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan & kiri
 Auskultasi : Vesikular +/+
C (Circulation) & Kontrol Perdarahan :
TD: 110/70mmHg , HR: 88 x/i
 Inspeksi : sianotik (-) , kulit ekstremitas tidak pucat,
perdarahan eksternal aktif (+)
 Palpasi : Nadi cepat dan kecil (-)
 Tampak perdarahan aktif keluar dari dahi, diatas mata kiri,
jumlah yang keluar +/- 20 cc.
D (Disability) & Nurologic Evaluation :
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E:4 V:5 M:6)
 Inspeksi : Motorik
5 5
5 5
E (Exposure) & Kontrol Lingkungan :
T: 36,5 0C
 A : Alergi disangkal, asma disangkal
 M : Tidak di beri obat apapun di puskesmas ,hanya di balut perban pada
pada kepala
 P : kejang (- )
 L : Makan terakhir jam 19.00 WIB Makan berat.
 E : ± 1 jam SMRS pasien di tabrak dari belakang oleh sepeda motor lain
dengan kecepatan tinggi dan bagian wajah terkena speedometer motor
dan terpelanting agak jauh dari TKP, saat itu pasien sadar, mual(-),
muntah(-) dan di bawa ke puskesmas, lalu dirujuk ke RSUD dengan di
balut perban di kepalanya.
CA (+/+), SI (-)Reflek Perdarahan pada dahi di
pupil (+) Pupil Isokor +/+, atas mata kiri, berbentuk Y
konjuktiva bulbi sinistra perdarahan aktif,darah juga
hiperemis (-) mengalir, nyeri tekan
+,edema sekitat luka
Abdomen
Inspeksi: jejas trauma (-) Pulmo dan cor : DBN
Auskultasi : Bunyi Usus +,
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan(-), Nyeri V excoriatum antebracii
lepas (-), Defans muscular (-) sinista, uk 1x1cm,
Lebam regio lumbal (-)

Ekstremitas
Akral hangat, CRT <2”,
V excoriatum patella sinista, Motorik ekstremitas dalam
uk 2x2 cm, batas normal
Sensorik ekstremitas DBN
Look
 Warna kulit tidak pucat
 Luka : luka berbentuk Y, uk 2,5 cm x 2,5 cm x 3cm Perdarahan
pada dahi di atas mata kiri, perdarahan aktif, darah juga
mengalir, edema sekitar luka

Feel
 Nyeri tekan (+), krepitasi (-)
Look
 Warna kulit tampak merah
 Luka :v. Excoriasum 1 cm x1 cm, jejes -,perdarahan-
Feel
 Nyeri tekan (+), krepitasi (-),suhu rabaan hangat,sensibilitas
baik
Look
 Warna kulit kemerahan
 Luka : tampak v.excoriatum uk 2x 2 cm batas tegas,
perdarahan (-),edema sekitar luka (-)
Feel
 Nyeri tekan (+),
Diagnosis Penatalaksanaan

• IVFD RL 16 gtt/menit
• Inj. Ceftriaxone 1 gr jam 22.00
• Inj. ranitidin 1 amp, jam 22.15
• Pronalges supp 2 jam 22.30
• Inj tetagam 1 amp im jam 2235
• Konsul ke dr. Nursal SP.B,
Instruksi  untuk head injury : di
jahit, kontrol poli,
• Kesimpulan : pasien di rawat di
IRNA B