Anda di halaman 1dari 11

Dokter Muda

M.sukarno, Rosalita
Pasien Masuk di Instalasi Gawat Darurat hari
sabtu, 1 oktober 2016 pukul 22:40 WIB

 Nama : Mr. DS
 Jenis Kelamin : laki laki
 Umur : 37 Tahun
 Pekerjaan : wiraswasta
 Alamat : jl. rambutan
 No RM : 36-20-71
KU: NYERI PERUT KANAN BAWAH
Pasien masuk ke igd rujukan dari klinik lestari, dengan
keluhan nyeri perut kanan bawah, nyeri hebat hingga pasien
membungkuk. sejak 1 hari yang lalu, nyeri sudah di rasakan
1 minggu. demam (+) +/- 1 minggu yang lalu, sebelumnya
pasien berobat di klinik dr. Rifai, dan di USG Appendisitis
Dan di konsultasikan ke dokter spesialis bedah RSUD dumai
untuk di operasi.
 Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut kanan
bawah, nyeri terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat dan
semakin berat saat bergerak, nyeri pinggang(-).nafsu makan
menurun, mual(+), muntah(+) demam 1 minggu yang lalu suhu naik
turun dan berobat ke klinik. keluhan demam berkurang saat masuk
igd, tetapi nyeri perut tidak berkurang.

 Nyeri saat BAK (-), riwayat keluar batu saat BAK/BAK berpasir (-).
riw trauma pada perut - Hari ini BAB (-).
Status Generalis
 Keadaan umum : Tampak sakit Sedang
 Kesadaran : komposmentis
 GCS : 15, E=4 V=5 M=6

Vital Sign
 TD : 110/70 mmhg
 Respirasi : 22 kali/menit
 Nadi : 76 kali /menit
 Suhu : 37,1C
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis -/-, Sklera iktenk -/-, refleks
cahaya (+/+) pupil isokor, bibir kering (-), sianosis (-),
pembesaran KGB(-)
Paru :
 Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris kanan- kiri, retraksi
dinding dada (-), scar (-)
 Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :
 Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus cordis teraba
 Perkusi : batas jantung kanan di RIC 4 linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri di RIC 4 linea midclavicularis sinistra.
 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : perut datar, distensi(-), scar ( -), penonjolan pada
perut kanan bawah (-)
 Auskutasi : bising usus menurun
 Palpasi : Supel, defans muskular lokal (+), Nyeri tekan Mc
Burney(+), Nyeri Lepas (+), Rovsing sign (+),

 Perkusi : Timpani (+), CVA (-)

Pemeriksaan tambahan
 Obturator sign (+), psoas sign (+)

Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-/-)


Laboratorium Hasil Normal

Hb 13,4 12,0-15,0
Leukosit 23.400 4.000-11.000
Trombosit 204.000 150.000-450.000
Eritrosit 4.670.000 4.200.000-6.100.000
MCV 79 fl 80-100
MCH 28 pg 27-32
MCHC 36 % 32-36
Ht 36 % 36-52
Faal ginjal
ureum 73 20-40
Kratinin 3,2 0,5-1,2
Diagnosis Penatalaksanaan

• IVFD RL 20 gtt/menit
• Inj. Ceftriaxone 1 gr
• Inj. ranitidin 1 amp,

• Konsul ke dr. zulhendry SP.B, Instruksi



• Kesimpulan :-operasi appendiktomi
-pasien di rawat di IRNA B