Anda di halaman 1dari 38

LAPORAN KASUS

HEMIPARESE SINISTRA E.C. NHS

Gita Wulandari
111 2016 2027

Pembimbing :
dr. Rahmawati Akib, Sp.S, M.Kes

BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UMI
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. MT
• Umur : 62 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Dsn. Bila-Bilae, Maros
• Suku/Ras : Bugis
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Petani
• No. RM : 222540
• Tanggal Masuk : 06 November 2017
ANAMNESIS

Keluhan Utama
Lemah separuh badan sebelah kiri
Anamnesis terpimpin
Pasien datang dengan keluhan lemah separuh
badan sebelah kiri, keluhan ini telah dirasakan sejak tadi
pagi kurang lebih 10 jam sebelum masuk rumah sakit,
keluhan muncul tiba-tiba saat pasien bangun tidur.
Pasien tidak demam, nyeri kepala tidak ada, kejang
tidak ada. Pasien juga mulai bicara menjadi tidak jelas
(pelo) sejak tadi pagi, mual dan muntah tidak ada. BAB
biasa dan BAK lancar.
ANAMNESIS
Riwayat Medis dan Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi, berobat teratur dengan Amlodipine 10 mg.
• Riwayat Diabates Melitus disangkal
• Riwayat penyakit jantung (-).
• Riwayat stroke (-)
• Riwayat trauma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang serupa
Riwayat Kebiasaan
• Riwayat merokok (-)
• Riwayat konsumsi alkohol (-)
• Riwayat konsumsi jamu (-)
PEMERIKSAAN FISIS

• KU : Sakit sedang • Kepala


• Kesadaran : Compos Mentis, - Bentuk normal
GCS E4M6V5 - Anemis (-/-), ikterik (-/-)
• Gizi : Cukup - Pupil isokor, Ɵ 2.5 mm
• Tanda Vital ODS, RCL (+/+), RCTL
-TD :170/100 mmHg (+/+)
-N : 80x/menit - Sianosis (-)
-P : 20x/menit • Leher
-S : 36,2oC - Pembesaran KGB (-)
- Trakea teraba di tengah
PEMERIKSAAN FISIS

Paru Abdomen
• Inspeksi : normal • Inspeksi : normal
• Palpasi : normal • Palpasi : normal
• Perkusi : sonor • Perkusi : normal
• Auskultasi: Vesikuler • Auskultasi: normal
Jantung Ekstremitas atas & bawah
• Inspeksi : Iktus cordis(-) • Akral hangat
• Palpasi : Iktus cordis(-) • Udem (-)
• Perkusi : DBN
• Auskultas : S1S2 murni
reguler
PEMERIKSAAN FISIS
Status Psychius • Rangsangan meningeal
• Berpikir & tingkah laku: - Kaku Kuduk (-)
Baik - Brudzinsky I Sign (-/-)
• Kecerdasan, perasaan hati - Brudzinsky II Sign (-/-)
dan ingatan : Baik - Lasseque Sign (-/-)
Status Neurologicus - Kernig Sign (-/-)
• Kesadaran: Compos mentis,
E4V5M6
• Kepala : Normal
• Leher : sikap tegak,
pergerakan baik
Pemeriksaan saraf kranialis Kanan Kiri
Olfaktorius (I)
- Subjektif Normal Normal
Optikus (II)
- Tajam penglihatan (subjektif) Normal Normal
- Lapangan pandang (subjektif) Normal Normal
- Melihat warna (+) (+)
Okulomotorius (III)
- Sela mata Normal Normal
- Pergerakan mata kearah medial,
inferior, torsi inferior (+) (+)
- Pergerakan mata ke superior (+) (+)
- Strabismus (-) (-)
- Nystagmus (-) (-)
- Exophtalmus (-) (-)
- Refleks pupil terhadap sinar (+) (+)
- Melihat kembar (-) (-)
- Pupil besarnya 2,5 mm 2,5 mm
- Midriasis (-) (-)
- Ptosis (-) (-)
Pemeriksaan saraf kranialis Kanan Kiri
Trochlearis (IV)
- Pergerakan mata (ke bawah – keluar) (+) (+)

Trigeminus
- Membuka mulut (+) (+)
- Mengunyah (+) (+)
- Menggigit (+) (+)
- Palpasi otot masseter (+) (+)
- Sensibilitas muka (+) (+)
(taktil, nyeri)
Abdusens (VI)
- Pergerakan mata ke lateral (+) (+)
Facialis (VII)
- Mengerutkan dahi (+) (+)
- Lagophtalmus (-) (-)
- Memperlihatkan gigi (-) (-)
- Sudut bibir (-) (+)
- Pengecapan (2/3) anterior (+) (+)
Pemeriksaan saraf kranialis Kanan Kiri
Vestibulokoklearis (VIII)
- Fungsi pendengaran (subjektif) (+) (+)
- Fungsi scwabach Normal Normal
- Tes rinne (+) (+)
- Tes weber (+) (+)
- Kepala berputar (vertigo) (-) (-)
Glossofaringeus (IX)
- Perasaan lidah (bag.belakang) (+) (+)
- Refleks muntah (+) (+)
Vagus (X)
- Bicara Pelo
- Menelan Normal
- Arcus pharynx Normal
- Uvula Normal
Assesorius (XI)
- Mengangkat bahu (+) (+)
- Memalingkan kepala (+) (+)
Hipoglossus (XII)
- Pergerkan lidah Deviasi ke kiri
- Atrofi (-)
Pemeriksaan Motorik, Sensorik & Refleks
Pemeriksaan (anggota gerak atas) Kanan Kiri
Motorik
- Bentuk/Massa otot Normal Normal
- Pergerakan Normal Menurun
- Kekuatan 5 1-2
- Tonus Normal Menurun
Sensibilitas
- Taktil (+) Hemihipestesi
- Nyeri (+) Hemihipestesi

Refleks fisiologi
- Biceps Normal Menurun
- Triceps
Refleks patologis
- Tromner Negatif Negatif
- Hoffman
Pemeriksaan (anggota gerak bawah) Kanan Kiri
Motorik
- Bentuk/Massa otot Normal Normal
- Pergerakan Normal Menurun
- Kekuatan 5 1-2
- Tonus Normal Menurun
Sensibilitas
- Taktil (+) Hemihipestesi
- Nyeri (+) Hemihipestesi
Refleks fisiologi
- Patella Normal Menurun
- Achilles Normal Menurun
Refleks patologis Negatif Positif
- Babinski
Pemeriksaan tambahan
- Tes patrick (-) (-)
- Tes kontra patrick (-) (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
• Laboratorium :
• GDP : 165 mg/dL
• Chol total : 222 mg/dL
• Trigliserida : 178 mg/dL
• Uric acid : 9,8 mg/dL
FOLLOW UP
Hari/Tgl S O A P
06-11-17 Lemah TD: Hemiparese - IVFD RL 20 tpm
badan 170/100mmHg Sinistra e.c - Citicolin
sebelah kiri, GCS E4M6V5 sups. NHS 1amp/12jam/iv
- Ranitidin
bicara pelo Pupil bulat
1amp/12jam/iv
isokor
- Neurosanbe
Parese N.VII 1amp/24jam/IM
sinistra sentral + - Dexamethasone
N XII sinistra. 1amp/12jam/iv
Hemihiperstesi - Amlodipin 10mg 0-0-1
sinistra
07-11-17 Lemah TD: Hemiparese - IVFD RL 20 tpm
badan 160/90mmHg Sinistra e.c - Citicolin
sebelah kiri, GCS E4M6V5 sups. NHS 1amp/12jam/iv
- Ranitidin
bicara pelo, Pupil bulat
1amp/12jam/iv
isokor
- Neurosanbe
Parese N.VII 1amp/24jam/IM
sinistra sentral + - Dexamethasone
N XII sinistra. 1amp/12jam/iv
Hemihipestesi - Amlodipin 10mg 0-0-1
sinistra
FOLLOW UP
Hari/Tgl S O A P
08-11-17 Lemah TD: 140/80mmHg Hemiparese - IVFD RL 20 tpm
badan GCS E4M6V5 Sinistra - Citicolin
sebelah Pupil bulat isokor tipika e.c 1amp/12jam/iv
kiri, Parese N.VII susp NHS - Ranitidin
1amp/12jam/iv
bicara sinistra sentral + N
- Neurosanbe
pelo XII sinistra. 1amp/24jam/IM
Hemihipestesi - Dexamethasone
sinistra 1amp/12jam/iv
- Amlodipin 10mg 0-
0-1
09-11-17 Lemah TD: 140/90mmHg Hemiparese - IVFD RL 20 tpm
- Citicolin 1amp/12jam/iv
badan GCS E4M6V5 Sinistra - Ranitidin 1amp/12jam/iv
sebelah Pupil bulat isokor tipika e.c - Neurosanbe
kiri, Parese N.VII sinistra susp NHS 1amp/24jam/IM
sentral + N XII - Dexamethasone
bicara 1amp/12jam/iv
sinistra
pelo - Amlodipin 10mg 0-0-1
Hemihipestesi
sinistra
FOLLUW UP
Hari/Tgl S O A P
10-11-17 Lemah TD: 170/90mmHg Hemiparese - IVFD RL 20 tpm
badan GCS E4M6V5 Sinistra - Citicolin
1amp/12jam/iv
sebelah Pupil bulat isokor tipika e.c - Ranitidin
kiri, Parese N.VII susp NHS 1amp/12jam/iv
bicara sinistra sentral + - Neurosanbe
pelo, BAB N XII sinistra 1amp/24jam/IM
- Dexamethasone
sudah, Hemihipestesi 1amp/12jam/iv
makan sinistra - Amlodipin 10mg 0-
baik 0-1
11-11-17 Lemah TD: 160/90mmHg Hemiparese - IVFD RL 20 tpm
- Citicolin 1amp/12jam/iv
badan GCS E4M6V5 Sinistra - Ranitidin
sebelah Pupil bulat isokor tipika e.c 1amp/12jam/iv
- Neurosanbe
kiri, Parese N.VII susp NHS 1amp/24jam/IM
bicara sinistra sentral + - Dexamethasone
pelo, N XII sinistra 1amp/12jam/iv
- Amlodipin 10mg 0-0-1
Belum Hemihipestesi
BAB. sinistra
RESUME
Pasien datang dengan keluhan lemah separuh badan sebelah
kiri, dirasakan sejak pagi kurang lebih 10 jam SMRS, tiba-tiba
saat bangun tidur. Demam (-),nyeri kepala (-), kejang (-),
Bicara pelo (+) sejak pagi, mual dan muntah (-). BAB biasa
dan BAK lancar. Riw. HT (+), Riw. DM disangkal.
Pemeriksaan fisik didapatkan KU sakit sedang, compos mentis
GCS E4M6V5. TD 170/100 mmHg. Pemeriksaan N. cranialis
parese N. VII sinistra sentral dan N. XII sinistra. Pemeriksaan
motorik pergerakan & kekuatan ektremitas superior dan
inferior sinistra menurun. Refleks fisiologis menurun pada sisi
kiri, dan normal pada sisi kanan. Sensitibilitas ekstremitas kiri
hemihipestesi. Refleks patologis ekstremitas inferior kiri positif.
DIAGNOSA

• Diagnosa Klinis : Hemiparese sinistra tipika


• Diagnosa Topis : Hemisfer Dextra
• Diagnosis Etiologi : NHS
• Diagnosis Sekunder : Hipertensi
PENATALAKSANAAN

- IVFD RL 20 tpm
- Citicolin 1amp/12jam/iv
- Ranitidin 1amp/12jam/iv
- Neurosanbe 1amp/24jam/IM
- Dexamethasone 1amp/12jam/iv
- Amlodipin 10mg 0-0-1
ANJURAN

– Fisioterapi
– Kontrol Tekanan Darah
– CT scan kepala
– Olahraga ringan
PROGNOSIS

• Qua Ad Vitam : Dubia et bonam


• Qua Ad Sanationam : Dubia et bonam
• Ad Fungsionam : Dubia et bonam
NON HEMORAGIK
STROK (NHS)
DISKUSI

Gangguan fungsi otak < 24 jam

Defisit neurologis global/fokal

STROK Tiba-tiba
Menetap >24jam /sebabkan
kematian
Gangguan vaskuler
DISKUSI

STROK

NON
HEMORAGIK
HEMORAGIK

↓ Aliran darah Pecah/robek


ke otak pemb. Darah
otak
Kelemahan
ekstremitas
Hemiparese tipika superior dan
inferior

Wajah

Sulcus nasolabbial
kiri dangkal

N. VII Sentral
sinistra
Kelemahan
ekstremitas
Hemiparese tipika superior dan
inferior

Wajah Deviasi lidah ke kiri

N. XII sinistra
Sulcus nasolabbial
kiri dangkal

N. VII Sentral
sinistra
Kelemahan
ekstremitas
Hemiparese tipika superior dan
inferior

Wajah Deviasi lidah ke kiri

N. XII sinistra
Sulcus nasolabbial
kiri dangkal Bicara Pelo

N. VII Sentral N. X
sinistra
EPIDEMIOLOGI
• Stroke adalah penyebab utama kecacatan dan
penyebab keempat kematian di Amerika Serikat.
• 82-92% dari stroke di Amerika Serikat adalah iskemik.
• Resiko stroke meningkat dengan usia, terutama pada
pasien yang lebih tua dari 64 tahun.
• Pria lebih beresiko dibanding wanita.
ETIOLOGI

1. Trombus
2. Emboli
FAKTOR RESIKO
Non-modifiable: Modifiable :
• Usia • Hipertensi
• Ras • Diabetes mellitus
• Seks • Penyakit jantung.
• Etnik • Hiperkolesterolemia
• Riwayat sakit kepala. • TIA
• Riwayat keluarga stroke • Masalah gaya hidup
• Oral penggunaan
kontrasepsi
KLASIFIKASI
1. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack
(TIA)
2. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic
Neurological Deficit (RIND)
3. Prolong reversible Ischemic Neurological Deficit
(PERIND)
4. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In
Evaluation)
5. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent
Stroke)
PATOFISIOLOGI
PATOMEKANISME
LDL di tunika
DM Dislipidemia Inflamasi
intima

Foam sel Mati Makrofag sitokin

Aterosklerosis
DIAGNOSIS
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik
• Sistem skoring stroke
• Pemeriksaan tambahan / Laboratorium
A. CT-Scan
B. Darah rutin, Elektrolit, EKG dll
PENATALAKSANAAN
• Mempertahankan fungsi jaringan (6B)
1. Breathing 4. Bowel
2. Brain 5. Bladder
3. Blood 6. Bed Poositioning
• Nyeri kepala, mual, muntah : obat sesuai gejala.
• TD tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila TDS ≥ 220
mmHg, Diastolik ≥ 120 mmHg
• Kejang : antikonvulsan
• TIK ↑ : manitol
• Terapi Khusus :antiplatelet, neuroprotektor
DIFERENSIAL DIAGNOSIS
• Strok Hemoragik
• Ensefalopati toksik/metabolik
• Ensefalitis
• Lesi struktural intrakranial
• Trauma kepala
• Ensefalopati hipertensif
• Migren hemiplegik
• Abses otak
• Sklerosis multiple.
PROGNOSIS

prognosis setelah stroke iskemik akut sangat bervariasi


pada pasien individu, tergantung pada tingkat
keparahan stroke dan pada komplikasi kondisi, usia, dan
pasca stroke premorbid pasien.
TERIMA
KASIH

FK-UMI