Anda di halaman 1dari 11

Dokter Muda

M.sukarno, rosalita
Pasien Masuk di Instalasi Gawat Darurat hari
kamis, 20 oktober 2016 pukul 21:10 WIB

 Nama : ny D
 Jenis Kelamin : perempuan
 Umur : 28 Tahun
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : dumai
 No RM :
KU: NYERI PERUT KANAN BAWAH
Pasien masuk ke igd dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak 1 hari yang lalu, mual (-) muntah (-) mencret(-)
demam (-), nafsu makan menurun, sebelumnya perut pasien
di urut, BAB tidak ada, pasien sedang mentruasi
 SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut di sejak 1
hari yang lalu, nyeri terus menerus, tidak
berkurang dengan istirahat dan semakin berat saat
bergerak, nyeri pinggang(-). nafsu makan
menurun, mual(-), muntah(-).
 Nyeri saat BAK (-), nyeri BAB (-) riwayat trauma
pada perut - Hari ini BAB (-)
Status Generalis
 Keadaan umum : Tampak sakit Sedang
 Kesadaran : komposmentis
 GCS : 15, E=4 V=5 M=6

Vital Sign
 TD : 130/90
 Respirasi : 24 kali/menit
 Nadi : 88 kali /menit
 Suhu : 36,1C
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis -/-, Sklera iktenk -/-, refleks
cahaya (+/+) pupil isokor, bibir kering (-), sianosis (-),
pembesaran KGB(-)
Paru :
 Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris kanan- kiri, retraksi
dinding dada (-), scar (-)
 Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :
 Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus cordis teraba
 Perkusi : batas jantung kanan di RIC 4 linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri di RIC 4 linea midclavicularis sinistra.
 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : perut datar, distensi(-), scar ( -), penonjolan pada
perut kanan bawah (-)
 Auskutasi : bising usus menurun
 Palpasi : Supel, defans muskular lokal (+), Nyeri tekan Mc
Burney(+), Nyeri Lepas (+), Rovsing sign (+),
Blumberg (+),
 Perkusi : Timpani (+), pekak hepar (+), CVA -

Pemeriksaan tambahan
 Obturator sign (+), psoas sign (-)

Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-/-)


Laboratorium Hasil Normal

Hb 13,4 12,0-15,0
Leukosit 14.800 4.000-11.000
Trombosit 204.000 150.000-450.000
Eritrosit 4.670.000 4.200.000-6.100.000
MCV 79 fl 80-100
MCH 28 pg 27-32
MCHC 36 % 32-36
Ht 36 % 36-52
Faal ginjal
ureum 73 20-40
Kratinin 3,2 0,5-1,2
Diagnosis Penatalaksanaan

• IVFD RL 20 gtt/menit
• Inj. Ceftriaxone 1 gr
• Inj. Ketorolax 10 mg,
• Konsul ke dr. Darma yogara SP.B,
Instruksi  cito appendiktomi
• Kesimpulan : pasien di rawat di
IRNA B