Modul 3

Pemberian Anti Retroviral

(ARV) untuk PMTCT

Modul Pelatihan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi

 Topik:
• ARV Terapi & ARV Profilaksis
• Obat ARV dalam kehamilan: manfaat, syarat,
resistensi, dan keamanan obat
• ARV Profilaksis: jenis, efek samping, toksisitas
dan kontraindikasi
• Rejimen ARV Profilaksis untuk PMTCT

Modul 3, Halaman 2
 ARV Terapi dan Profilaksis
Penggunaan obat antiretroviral pada Ibu dengan HIV

ARV Terapi ARV Profilaksis

Mencegah timbulnya Mencegah penularan
Tujuan
AIDS HIV dari Ibu ke Bayi
Penggunaan Jangka lama Masa kehamilan saja
Kelayakan Klinis dan kadar CD4
Ibu dengan HIV hamil
pemberian atau Limfosit

Modul 3, Halaman 3
 Manfaat antiretroviral

• Memperbaiki status kesehatan dan kualitas hidup

• Menurunkan angka rawat inap akibat HIV
• Menurunkan angka kematian terkait AIDS
• Menurunkan terjadinya penularan dari ibu ke bayi

Modul 3, Halaman 4
 Penggunaan ARV selama kehamilan akan
menurunkan jumlah virus dalam darah ibu

Menurunkan kemungkinan bayinya terpajan HIV

Semua ibu hamil dengan HIV yang tidak memenuhi

syarat secara medis untuk ARV Terapi (ART)
harus ditawarkan ARV profilaksis untuk PMTCT
Modul 3, Halaman 5
Kriteria syarat medis untuk terapi ARV
(WHO 2006)

Stadium Tidak tersedia Tersedia Pemeriksaan

Klinis Pemeriksaan CD4 CD4
1 Limfosit < 1.200 sel/mm3 < 200 sel/mm3
2 Limfosit < 1.200 sel/mm3 < 200 sel/mm3
Tanpa memandang
3 200 - 350 sel/mm3
Jumlah Limfosit
Tanpa memandang Tanpa memandang
4
Mazami Enterprise © 2009
Jumlah Limfosit Jumlah CD4
Berikan ARV pada SEMUA PASIEN pada stadium 4, dan stadium 3 (bila tidak
tersedia pemeriksaan CD4)
Berikan ARV pada SEMUA PASIEN dengan CD4 < 200 atau Limfosit < 1.200
sel/mm3
Berikan ARV pada IBU HAMIL dengan CD4 < 350 sel/mm3
Pertimbangkan untuk ARV pada IBU TIDAK HAMIL dengan CD4 < 350 sel/mm3
Modul 3, Halaman 6
 Memulai ARV pada kehamilan
• Apabila MEMENUHI persyaratan medis ARV terapi, mulai
SECEPAT MUNGKIN berikan ARV, walaupun pada Trimester 1
• Apabila sebelum kehamilan SUDAH menggunakan ARV terapi,
TERUSKAN selama kehamilan-persalinan-nifas

Apabila regimen yang digunakan mengandung Efavirens (EFV)

Kehamilan diketahui Kehamilan diketahui

pada Trimester1 pada Trimester 2 & 3

Substitusi dengan Teruskan Efavirens

Nevirapin
Modul 3, Halaman 7
Mazami Enterprise © 2009
 Memulai ARV pada kehamilan

ARV Terapi
EVF NVP EVF teruskan

Tm1 Tm2 Tm3 Inpartu

Mazami Enterprise © 2009

Memenuhi
syarat ART

Ibu dengan HIV

ARV Profilaksis
>28 minggu

Tm1 Tm2 Tm3 Inpartu

Mazami Enterprise © 2009

Memenuhi
syarat ART

Modul 3, Halaman 8
 Menunda untuk memulai ARV
Dipertimbangkan menunda mulai pemberian ARV
pada kehamilan apabila
• Ibu sering mengalami mual dan muntah berlebihan
(hiperemesis)
• Berada pada Trimester 1 dan ibu sangat khawatir tentang
risiko ARV terhadap janinnya

Tetapi
Jika status klinis atau status imun ibu dalam keadaan
SAKIT BERAT, maka manfaat ARV terapi DINI lebih
baik dibanding risiko terhadap janinnya
Modul 3, Halaman 9
 Pemberian antiretroviral
• Harus dalam pengawasan dokter.
• Mengikuti Protokol Pedoman ARV Nasional 2007
• Diberikan melalui RS Rujukan ARV
• Perlu penjelasan tentang efek samping yang dapat terjadi
• Post partum, ARV dilanjutkan sebagai ARV terapi untuk
meningkatkan kualitas hidup ibu
• Sebaiknya ada pendamping minum ARV, karena tingkat
kepatuhan sangat menentukan efektivitas terapi ARV

Modul 3, Halaman 10
Resistensi virus terhadap ARV
• HIV mempunyai kemampuan untuk
bermutasi/ berubah menjadi resisten
terhadap obat ARV tertentu (baik
digunakan sebagai terapi maupun
profilaksis)
• Jika timbul resistensi virus maka obat
ARV tersebut sudah tidak efektif lagi,
sehingga perlu digantikan dengan
obat lain

Hindari resistensi virus terhadap ARV dengan cara

Minum obat teratur dan Tidak putus obat (Adherens)

Modul 3, Halaman 11
Keamanan obat ARV untuk kehamilan 1/2

• Semua obat ARV mempunyai efek toksik

• Risiko toksisitas pada ibu dan janin bervariasi
tergantung pada • Usia Kehamilan
• Lama terapi
• Jumlah obat yang digunakan

• Obat ARV dapat digunakan selama kehamilan

• Sebagai terapi kombinasi yang poten untuk ibu hamil
• Sebagai profilaksis (tunggal, dua, atau tiga macam)
mencegah penularan HIV dari ibu ke bayinya

Modul 3, Halaman 12
Keamanan obat ARV untuk kehamilan 2/2

• Perubahan fisiologi selama kehamilan

mempengaruhi distribusi, metabolisme dan
eliminasi obat ARV, sehingga menyulitkan
prediksi farmakokinetik obat ARV

• Studi farmakokinetik utk ZDV, 3TC, ddI, d4T dan

NVP  tidak perlu penyesuaian dosis selama
kehamilan

Modul 3, Halaman 13
 Jenis antiretroviral

Fusion Inhibitor

Entry Inhibitor

Attachment Inhibitor,
Co-receptor Antagonist

NNRTI
Mazami Enterprise © 2009

NRTI PI

Reverse
Transcriptase Integrase Protease Maturation
Inhibitor Inhibitor Inhibitor Inhibitor
Modul 3, Halaman 14
 Obat ARV Lini 1
NRTI NRTI NNRTI

ZDV NVP
Zidovudin Nevirapin
Reviral Neviral

AZT=ZDV
3TC
Lamivudin
Hiviral

d4T EFV
Stavudin Efavirens
Staviral, Zerit Stocrin, Efavir

Pedoman ART: WHO 2003/ Indonesia 2004 ARV untuk PMTCT

Modul 3, Halaman 15
Mazami Enterprise © 2009
 Obat ARV Lini 1
NRTI NRTI NNRTI

ZDV NVP
atau

d4T
d4T: Stavudin
TDF: Tenofovir
3TC
atau

FTC
ABC: Abacavir
FTC: Emtricitabin

TDF
d4T EFV
atau

ABC Triple NRTI

Pedoman ART: WHO 2006/ Indonesia 2007 ARV untuk PMTCT

Modul 3, Halaman 16
Mazami Enterprise © 2009
 Obat ARV untuk PMTCT
ZDV
Cepat diserap
Dapat diminum dengan atau tanpa makanan

AZT
Zidovudin
Reviral
Sangat ditoleransi
Dapat menyebabkan anemia
NVP
3TC
Cepat diserap

Lamivudin
3TC
Dapat diminum dengan atau tanpa makanan

Hiviral Cepat diserap

Dapat diminum dengan atau tanpa makanan

NVP Waktu paruh panjang sehingga dapat melindungi bayi

Dapat menyebabkan hepatotoksik pada pasien
Nevirapin dengan CD4 tinggi. Tetapi hepatotoksisitas tidak berlaku
Neviral pada rejimen dosis tunggal
Dapat menyebabkan resistensi virus bahkan setelah 1
dosis saja
Modul 3, Halaman 17
Mazami Enterprise © 2009
 ESO, Toksisitas & Kontraindikasi NRTI
Efek samping obat
ZDV Efek samping tersering dari ZDV, ZDV+3TC adalah: mual,
Zidovudin sakit kepala, mialgia, insomnia.

3TC Biasanya keluhan berkurang sendiri jika obat tetap diberikan

Lamivudin
Efek toksik
Efek toksik pada ibu hamil jarang namun berbahaya:
d4T asidosis laktat, hepatic steatosis, pankreatitis, dan toksisitas
Stavudin mitokondria lain.
Toksisitas jangka pendek pada bayi berupa anemi (makin
FTC lama pajanan makin berat anemi dan reversibel)
Emtricitabin
Kontra indikasi
TDF Alergi obat
Tenofovir Anemia Hb <7 g/dL

ABC Netropenia (<750 sel/mm3)

Abacavir Disfungsi hepar atau ginjal yang berat
Modul 3, Halaman 18
Mazami Enterprise © 2009
ESO, Toksisitas & Kontraindikasi NNRTI
NVP
Efek samping obat
Efek samping berupa ruam kulit (jarang)
Nevirapin

EFV Efek toksik

Pada ibu: hepatotoksik, terutama bila jumlah CD4 tinggi.
Efavirens
Hepatotoksisitas pada CD4 tinggi (> 250 sel/mm3) lebih
besar 10 kali dibanding pada CD4 rendah
Pada bayi: jika pajanan lama dapat terjadi hematotoksik
(netropeni), hepatotoksik, dan ruam kulit

Kontra indikasi
Alergi Nevirapin atau derivat Benzodiazepine lainnya
Sindroma Stevens Johnson

Modul 3, Halaman 19
Mazami Enterprise © 2009
 Rejimen ARV Profilaksis
Ibu belum memenuhi syarat ARV Terapi
Ibu belum mendapat ARV Profilaksis Antepartum
Ibu belum mendapat ARV Profilaksis Antepartum
atau Intrapartum
Ibu hamil terinfeksi TB
Ibu dengan HIV +Tuberkulosis

ARV Profilaksis
>28 minggu
Tm1 Tm2 Tm3 Inpartu
Mazami Enterprise © 2009

Memenuhi
syarat ART
Modul 3, Halaman 20
Rejimen ARV Profilaksis

Rekomendasi
Alternatif
Minimum

Modul 3, Halaman 21
 Rejimen ARV Profilaksis
Ibu belum memenuhi syarat ARV Terapi
Jenis pemberian
Ranking
Antepartum Intrapartum Postpartum
Rekomendasi AZT 300mg 2 x AZT 600mg pd awal persalinan Ibu: AZT(300mg) + 3TC
sehari atau (150mg) 2x/hari - 7 hr
(mulai > 28 mgg) AZT 300mg pd awal
persalinan, dan tiap 3 jam
sampai melahirkan Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB
DAN segera setelah lahir +
Sd-NVP 200mg pd awal AZT 4mg/kgBB 2x/hari -
persalinan 7 hr
DAN
3TC 150mg pd awal
persalinan dan setiap 12 jam
sampai melahirkan
Alternatif AZT 300mg 2 x Sd-NVP 200mg pd awal Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB
sehari persalinan segera setelah lahir +
(mulai > 28 mgg) AZT 4mg/kgBB 2x/hari -
7 hr
Modul 3, Halaman 22
Mazami Enterprise © 2009
AZT=ZDV (Zidovudin) NVP (Nevirapin) 3TC (Lamivudin) Sd= Single dose
 Rejimen ARV Profilaksis
Ibu belum mendapat ARV Profilaksis Antepartum 1/2
Jenis pemberian
Ranking
Intrapartum Postpartum
Rekomendasi AZT 600mg pd awal persalinan Ibu: AZT(300mg) DAN 3TC (150mg)
atau 2x/hari - 7 hari
AZT 300mg pd awal persalinan,
dan tiap 3 jam sampai melahirkan
DAN Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera
Sd-NVP 200mg pd awal persalinan setelah lahir DAN
DAN AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 4 minggu
3TC 150mg pd awal persalinan dan
setiap 12 jam sampai melahirkan
Alternatif AZT 600mg pd awal persalinan Ibu: AZT(300mg) DAN 3TC (150mg)
atau 2x/hari - 7 hari
AZT 300mg pd awal persalinan,
dan tiap 3 jam sampai melahirkan
DAN Bayi: AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 7 hari
3TC 150mg pd awal persalinan dan DAN 3TC 2mg/kgBB 2x/hari - 7 hari
setiap 12 jam sampai melahirkan

Modul 3, Halaman 23
Mazami Enterprise © 2009
AZT=ZDV (Zidovudin) NVP (Nevirapin) 3TC (Lamivudin) Sd= Single dose
 Rejimen ARV Profilaksis
Ibu belum mendapat ARV Profilaksis Antepartum 2/2
Jenis pemberian
Ranking
Intrapartum Postpartum
Minimum AZT 600mg pd awal persalinan Ibu: AZT(300mg) DAN 3TC (150mg)
atau 2x/hari - 7 hari
AZT 300mg pd awal persalinan,
dan tiap 3 jam sampai melahirkan
DAN Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah
lahir
Sd-NVP 200mg pd awal persalinan
DAN
3TC 150mg pd awal persalinan dan
setiap 12 jam sampai melahirkan
Minimum Sd-NVP 200mg pd awal persalinan Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah
lahir

Maju ke Slide 27
Modul 3, Halaman 24
Mazami Enterprise © 2009
AZT=ZDV (Zidovudin) NVP (Nevirapin) 3TC (Lamivudin) Sd= Single dose
 Rejimen ARV Profilaksis
Ibu belum mendapat ARV Profilaksis Antepartum
atau Intrapartum
Ranking Postpartum
Rekomendasi Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir DAN
AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 4 minggu
Alternatif Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir DAN
AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 7 hr
Minimum Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir

Modul 3, Halaman 25
Mazami Enterprise © 2009
AZT=ZDV (Zidovudin) NVP (Nevirapin) Sd= Single dose
 Rejimen ARV Profilaksis
Ibu hamil dengan Tuberkulosis
• Prioritas pertama adalah mengobati TB
• Dengan manajemen klinis yang seksama, seorang ibu hamil
dapat diobati baik HIV dan TB
• Obat perlu dipantau ketat untuk menghindari interaksi obat
dan efek samping
Rejimen yg mengandung EFV dapat dipertimbangkan pada Trimester 2
Ibu
dan 3, dan menggunakan kontrasepsi yang efektif postpartum
Rejimen yg mengandung NVP dapat digunakan pada fase lanjutan jika
tidak diberikan Rifampisin
Regimen Triple NRTI (ZDV/d4T dan TDF/ABC dan 3TC/FTC)
Bayi AZT 1 minggu atau 4 minggu (jika ibu minum ART < 4 minggu)

Modul 3, Halaman 26
Mazami Enterprise © 2009
 Dosis tunggal Nevirapin
Rekomendasi WHO 2006

• Resistensi dapat terjadi jika diberikan NVP dosis tunggal

diberikan selama persalinan
• NVP dosis tunggal merupakan rejimen yg dianjurkan
minimum jika kapasitas terbatas; hanya dipergunakan jika
pilihan lain tidak tersedia
Jenis pemberian
Ranking
Intrapartum Postpartum
Minimum Sd-NVP 200mg pd awal persalinan Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah
lahir

Lihat slide 24: ARV Profilaksis untuk ibu yang belum mendapat ARV Profilaksis antepartum Modul 3, Halaman 27
Mazami Enterprise © 2009
 Ringkasan
Untuk PMTCT maka semua ibu dengan HIV hamil diberi
ARV Profilaksis tanpa melihat jumlah CD4/Limfosit
Rejimen ARV untuk PMTCT adalah kombinasi 2NRTI +
1NNRTI (ZDV + 3TC + NVP)
Pada kasus ibu dengan TB dapat dipergunakan rejimen
Triple NRTI (ZDV/d4T + TDF/ABC + 3TC/FTC)
Perlu dilakukan pemantauan ketat dalam 12 minggu
pengobatan tentang kemungkinan terjadinya toksisitas
ARV (misalnya Hepatitis akibat NVP)
Pasca persalinan maka Ibu dengan HIV melanjutkan ARV
Terapi, apabila memenuhi kriteria syarat medis untuk
terapi ARV (WHO 2006/ Depkes 2007)

Modul 3, Halaman 28
 Terima kasih

Perlindungan menyeluruh dan dinamis terhadap penularan HIV dari ibu ke bayi
Modul 3, Halaman 29