Istilah dalam Medical Error

Keselamatan Pasien di Sarana

Pelayanan Kesehatan:

Upaya upaya yang dirancang untuk:

mencegah terjadinya “adverse
outcomes/events” (hasil/kejadian yang
tidak diharapkan, yang disebabkan
bukan oleh kondisi pasien) sebagai
akibat “tindakan yang tidak aman”
atau “kondisi laten”
 Beberapa definisi
• Adverse event (Kejadian tidak diharapkan=KTD):
injury caused by medical management rather
than by the underlying condition of the patient
• Kejadian Tidak Cedera (KTC)
• Near miss (Kejadian nyaris cedera=KNC): suatu
kejadian atau situasi yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan, trauma atau penyakit
tetapi belum terjadi karena secara kebetulan
diketahui atau upaya pencegahan segera
dilakukan
• Kondisi Potensial Cedera (KPC): suatu keadaan
yang mempunyai potensi menimbulkan cedera
 ISTILAH
KEJADIAN TIDAK KEJADIAN NYARIS CEDERA
DIHARAPKAN (KTD) (KNC)
 Insiden yang mengakibatkan  Insiden yang mengakibatkan
pasien cedera, pasien dapat cedera,
akibat melaksanakan suatu akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tindakan
tidak mengambil tindakan, atau tidak mengambil
(bukan karena penyakit tindakan,
dasar/kondisinya) tetapi tidak terjadi
 ISTILAH
LAPORAN INSIDEN LAPORAN INSIDEN
INTERNAL EKSTERNAL
 pelaporan tertulis KTD/KNC  pelaporan tertulis KTD/KNC
 terhadap pasien, keluarga,  terhadap pasien
 kepada KKP-RS nasional
atau karyawan RS
 di dalam RS
 Penyebab terjadinya
kejadian tidak diharapkan (KTD=Adverse event)

• Tindakan yang tidak aman (unsafe act):

– Human error:
• Slips: error sebagai akibat kurang/teralihnya perhatian
atau salah persepsi)
• Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori
(lupa/tdk ingat)
• Mistakes: Kesalahan yang terkait dengan proses mental
dalam assessment informasi yang tersedia, kesalahan
dalam merencanakan asuhan, kesalahan dalam
menetapkan tujuan, kesalahan dalam mengambil
keputusan klinis
– Violation (pelanggaran)
– Sabotage (sabotase) (Reason, 1997)
• Kondisi laten (latent condition):
– Sistem yang kurang tertata yang menjadi
predisposisi terjadinya error
– Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan

(Reason, 1997)
 Situasi/kondisi yang memudahkan terjadi
medical error
• Tekanan waktu
• Lingkungan kerja yang tidak menentu
• Beban kerja yang tinggi
• Menghadapi situasi, alat, kasus yang belum pernah
sebelumnya
• Kesibukan yang tinggi shg kurang istirahat
• Tuntutan kecepatan dlm menangani kasus setiap saat
• Petunjuk yang meragukan/tidak tepat
• Terlalu percaya diri
• Komunikasi yang tidak memadai
• Lingkungan kerja dg stress tinggi
Error dapat terjadi dalam bentuk
tindakan:
Melakukan yang semestinya tidak
dilakukan (commission)
atau
Tidak melakukan yang semestinya
dilakukan (omission)
 Proses manajemen risiko
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko