Anda di halaman 1dari 37

Pembimbing : dr. Azis Masduki Sp. A, M.

Kes
Penyusun : Monica Windy 030.10.183

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RS TNI AL DR. MINTOHARJO
Identitas Pasien
Data Pasien Ayah Ibu

Nama Nama An.


An.RAS
I Tn. JI
Tn. Ny. M
Ny. S

Umur Umur 71 tahun


tahun 52 bulan
bulan 37 tahun
36 tahun 35 tahun
32 tahun

Jenis Kelamin
Jenis Kelamin Perempuan
Laki-laki Laki-laki Perempuan

AlamatAlamat Jl. KPBB Jl.


11Kampung
RT/RW.05/06 Karet
Baru Tengsin,
rt 01/07 TanahTanah
Karet Abang, Jakarta Pusat
Abang
AgamaAgama Islam Islam Islam

SukuSuku
Bangsa
Bangsa Betawi
sunda Betawi
sunda Sunda
sunda

Pendidikan
Pendidikan -
SD SMP
SMK SMP
SMA

Pekerjaan
Pekerjaan - Ojek Online
Karyawan swasta IRT

Penghasilan
Penghasilan Rp.Rp 4.000.000,-
4.000.000/bulan

Keterangan
Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung
Anamnesis

Keluhan Utama
Batuk ± 1 bulan SMRS

Keluhan Tambahan
Demam ± 2 minggu SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
IGD RUMKITAL Dr.
Mintohardjo Kamis,
26/10/17 10.00 WIB

An. I laki-laki, 7 th 5 bln

BB
TB

pasien tampak mengurus


batuk Demam dan juga celana pasien
menjadi lebih longgar

1 bulan SMRS 2 minggu SMRS nafsu makan berkurang

berdahak sulit dikeluarkan,


pernah keluar sedikit, hijau terus-menerus dan tidak terus menerus sepanjang
kekuningan, tidak pernah dipengaruhi oleh dingin hari namun tidak tinggi
disertai darah
tidak disertai darah sesak saat batuk keringat malam
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Perawatan Antenatal Rutin memeriksa kehamilan ke bidan
Penyakit Kehamilan Tidak ada penyakit selama kehamilan

Tempat Kelahiran puskesmas

Penolong Persalinan Bidan

Cara Persalinan Spontan, pervaginam

Masa Gestasi Cukup bulan (39 minggu)

Riwayat kelahiran Berat Badan : 2800 gram

Panjang Badan Lahir : 47 cm

Lingkar kepala : ibu pasien tidak ingat

Langsung menangis/tidak langsung menangis

APGAR score : ibu pasien tidak tahu

Kelainan bawaan : tidak ada


Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama : 8 bulan

Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 10 bulan
Bicara : 15 bulan

Perkembangan pubertas :-
Gangguan Perkembangan : Tidak ada

Kesan : Tumbuh kembang pasien sesuai dengan usianya


Riwayat Imunisasi
ULANGAN
VAKSIN DASAR (umur)
(umur)

BCG 1 bulan - - -

DTP/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

POLIO 0 bulan 2 bulan 4 bulan - - -

CAMPAK 9 bulan - - -

HEPATITIS B Saat lahir 1 bulan 6 bulan - - -

Kesan : Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap, booster belum


dikerjakan karena ibu pasien tidak mengetahuinnya
Riwayat Makanan
Umur (Bulan) ASI/ PASI BUAH/ BISKUIT BUBUR SUSU NASI TIM

0–2 ASI - - -

2–4 ASI - - -

4–6 ASI + susu formula - - -

6–8 Susu formula V V -

8-10 Susu formula V V V

10-12 Susu formula V V V

Kesan :
Pasien tidak mendapat ASI eksklusif, ASI sampai usia 4 bulan,
berikutnya diikuti PASI secara bertahap
JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti 3x/hari

Sayur 3x/hari

Daging 1-2x/minggu (1 potong)

Telur 3x/minggu

Ikan 2x/hari

Tahu 2-3x/hari

Tempe 2-3x/hari (1 potong)

Susu (merek/ takaran) 2x/hr

Kesan : Makanan cukup bervariasi, cukup memenuhi kebutuhan gizi


Riwayat Penyakit
PENYAKIT UMUR PENYAKIT KETERANGAN

Diare 2 tahun Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang Paru - Demam Berdarah -

Tuberculosis - Demam Tifoid -

Kejang - Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -

Difteri - Herpes -
Riwayat Keluarga
CORAK REPRODUKSI

Tgl Lahir Mati


Sex Hidup Lahir Mati Abortus Keterangan
(Umur) (sebab)

7 tahun Laki - laki v - - - Pasien

5 tahun Perempuan v - - - Sehat


Riwayat Keluarga
DATA KELUARGA

AYAH/ WALI IBU/ WALI

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 27 tahun 23 tahun

Kosanguinitas Tidak ada Tidak ada

Keadaan kesehatan/
Sehat Sehat
penyakit bila ada

Riwayat Penyakit dalam Keluarga


Riwayat hipertensi (-), kencing manis (-), asma (-)
Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumah
Ayah pasien mempuyai keluhan batuk lama, didiagnosa TB
paru dan dalam pengobatan bulan ke 6. Adik pasien keluhan
demam, batuk, pilek.
Riwayat kebiasaan : merokok di rumah
• DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah sendiri
Keadaan rumah:
Rumah berukuran 50 m2, 2 lantai dengan 3 kamar tidur, ruang tamu,
dan 1 kamar mandi, serta dapur. Ventilasi rumah baik. Sirkulasi
udara dalam rumah cukup baik. Cahaya matahari tidak masuk ke
dalam rumah, hanya ruang tamu. Untuk keperluan mandi dan
mencuci menggunakan air PDAM. Untuk minum dan memasak
menggunakan air galon isi ulang rumahan. Rumah dibersihkan tiap
hari. Sampah rumah tangga di buang di bak sampah depan rumah
dan rutin diangkut petugas kebersihan tiap 2 hari sekali. Pasien
tinggal bersama ayah, ibu, adiknya.

Keadaan lingkungan:
Rumah berada di pemukiman padat penduduk dengan jarak antar
rumah yang rapat/menempel. Berada di dalam gang sempit dengan
lebar jalan 1,5 m. Aliran got tertbuka dan tidak tersumbat, tidak
berbau. Tempat pembuangan sampah utama cukup jauh dari rumah
dan tertutup

Kesan: Kondisi rumah tidak cukup baik dan Lingkungan rumah padat, jarak
sangat berdekatan.
Pemeriksaan Fisik
Tanggal : Kamis, 26 Oktober 2017 (perawatan hari ke-1)
Pukul : 13.00 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 86x /menit, kuat, reguler, isi cukup
Suhu : 37,3 C
RR : 18x/menit
Data Antropometri
BB : 19 kg LK : tidak diukur
TB : 110 cm LD : tidak diukur
BMI : 15.7 (under weight) LLA : tidak diukur
Pemeriksaan Fisik
KEPALA
• Bentuk dan ukuran : Normocephali
• Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, distribusi merata,
tidak mudah dicabut
• Mata : konjuctiva tidak pucat, sclera tidak ikterik
• Telinga : Normotia, nyeri tarik & tekan -/-, liang telinga
lapang membran timpani intak
• Hidung : Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas
cuping hidung (-)
• Bibir : Warna kemerahan, mukosa tampak basah
• Mulut : mukosa mulut kemerahan, tampak lembab
• Gigi-geligi : Gigi geligi tumbuh baik, caries (-)
• Lidah : normoglotia, lidah bersih tampak basah, atrofi
papil lidah (-)
• Tonsil : T1-T1 tenang
• Faring : permukaan licin, hiperemis (-), arcus faring
simetris, uvula di tengah
LEHER :
Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid,
tidak terdapat kaku kuduk

THORAKS
Dinding thoraks
I : Bentuk datar, simetris kanan dan kiri dalam
keadaan statis dan dinamis

PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada
bagian yang tertinggal, tidak ada retraksi
P : Vocal fremitus sama kuat di kedua lapang paru
P : Sonor di seluruh lapang paru
A : Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi +/+
Jantung
• Inspeksi : ictus cordis terlihat setinggi ICS V linea
midklavikularis sinistra
• Palpasi : ictus cordis teraba setinggi ICS V linea
midklavikularis sinistra
• Perkusi :
• Batas kanan jantung : pada linea parasternalis
dextra setinggi ICS III, IV, dan V
• Batas kiri jantung : pada linea midclavicularis
sinistra setinggi ICS V
• Batas atas jantung : pada linea parasternalis
sinistra setinggi ICS II
• Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
• Inspeksi : bentuk tampak sedikit cekung, warna kulit sawo

Abdomen matang.
• Gerakan dinding perut : mengembang saat inspirasi dan mengempis saat
ekspirasi, pulsasi (-)

Auskultasi • Bising usus (+), turgor kulit baik, suara pembuluh darah (-)
:

Palpasi : • Supel, tidak distended, defans muskular (-), nyeri tekan epigastrium (-),
nyeri lepas (-), massa (-), Murphy’s sign (-) hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : • timpani di keempat kuadran abdomen

Ren: • nyeri ketuk CVA (-)/(+), Ballotement test (-)/(-)


ANUS • Tidak ada kelainan

GENITAL • Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan

ANGGOTA • Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat


ekstremitas
GERAK

KELENJAR • Tidak teraba pembesaran


GETAH BENING
• Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ ,
PEMERIKSAAN Achilles +/+

NEUROLOGIS • Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Tanda rangsang


meningeal (-)
Pemeriksaan Laboratorium

HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN


Darah Lengkap

Hemoglobin 12.2 g/dL 13,2 – 17 g/dL


Eritrosit 4,96 x 10^6/uL 4,40 – 5 x 10^6/uL
Leukosit 63x 10^3/uL 5,00 – 14,50 x 10^3/uL
Trombosit 445 x 10^3/uL 150 – 440 x 10^3/uL
Hematokrit 37.7 35 – 52%
Ringkasan

batuk 1 bulan Berdahak,


SMRS sulit,dikeluarkan

Terus-terusan
An. I laki-laki 7 Demam 2
sepanjang hari,
tn 5 bln minggu SMRS
tidak tinggi

Kontak dengan
penderita TB OAT bulan ke 6
BB 19 TB 110
BMI 15.7
(under weight)
Data antropometri didapatkan BB
18 kg, TB 110 cm, berdasarkan
BMI termasuk under weight.

Tanda vital tekanan darah 100/60


mmHg, nadi 86x/menit, kuat, isi
cukup, dan regular. RR 18x/menit.
Suhu 37,3oC.

Pada pemeriksaan fisik : anak


tampak kurus, ronki di kedua
lapang paru, abdomen tampak
sedikit cekung
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi (26 Oktober 2017)
Hasil Nilai normal
Hemoglobin 12.2 g/dL 13,2 – 17 g/dL
Eritrosit 4,96 x 10^6/uL 4,40 – 5 x
10^6/uL
Leukosit 10x 10^3/uL 5,00 – 14,50 x
10^3/uL
Trombosit 414 x 10^3/uL 150 – 440 x
10^3/uL
Hematokrit 37.7 35 – 52%
Skoring TB
NO Parameter Skor

1. Riw. Kontak 3

2. Uji Tuberkulin -

3. Berat Badan 1

4. Demam 1

5. Batuk 1

6. Pembesaran KGB 0

TOTAL 6
Diagnosis

• Tuberkulosis Paru
DIAGNOSIS KERJA
•Gizi kurang

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


Uji tuberkulin
Pemeriksaan Mikroskopik BTA
Foto thorax PA
Prognosis

• Dubia ad • Dubia ad
vitam sanationam
ad bonam Dubia ad bonam

• Dubia ad
fungsionam
Dubia ad
bonam
Tatalaksana

• Edukasi
Medikamentosa
•Konsul ke spesialis gizi

• Rifampisin 300 mg  1 x 300 mg


Non • Pirazinamid 400 mg  1 x 400 mg
Medikamentosa • INH 200 mg  1 x 200 mg
• Curcuma 1 x 1
Follow Up
Tanggal S O A P

27/10/ Demam CM, TSS INH 1 x 200


(-) TD 100/70,
2017 Sesak (-) mg
HR 90x/menit,
Jumat Batuk (+) RR 18x/menit, TB Paru Rifampisin 1
Nyeri ulu
hati (-) suhu 37,3oC. Gizi x 300 mg
Nafsu Pulmo : snv +/+, kurang
Pirazinamid 1
makan Rh -/-, Wh -/-
menurun BB/TB : 83% x 400 mg
(+) curcuma 1 x 1
Lemas
(+) tab
Follow Up
Tanggal
S O A P
Perawatan

28/10/ Demam CM, TSS Pasien pulang :


(-) TD 100/70,
2017 Sesak (-) INH 1 x 200 mg
HR 90x/menit,
Sabtu Batuk (+) RR 18x/menit, TB Paru Rifampisin 1 x
Nyeri ulu
hati (-) suhu 37,3oC. Gizi 300 mg
Nafsu Pulmo : snv +/+, kurang
Pirazinamid 1 x
makan Rh -/-, Wh -/-
menurun BB/TB : 83% 400 mg
(-) curcuma 1 x 1
Lemas (-)
tab
Analisa kasus
• Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang, dan skoring TB
dapat ditegakkan diagnosis pada pasien ini
adalah Tb paru dan gizi kurang,
Analisa Kasus
I laki-laki
13 tahun

Amamnesis PF LAB

Batuk Suhu : 37,3


demam keringat TD 100/760
malam anemia
penurunan berat
badan
rhonki +/+
Riwayat kontak
tb
Skoring TB
Parameter 0 1 2 3
Laporan
Kontak TB Tidak jelas - keluarga(BTA BTA (+)
(-) /tidak jelas)

negatif - - positif negatif


Berat badan / BB/TB <90%
keadaan gizi - / - -
BB/U <80%

Demam
yang tidak - ≥ 2 minggu - -
diketahui
sebabnya
Parameter 0 1 2 3

Pembesaran ≥ 1 cm
kelenjar limfe jumlah > 1
(kolli, tidak nyeri
aksila,inguinal)
Pembengkakan Ada
tulang/ sendi pembengkakan
panggul/ lutut/
falang
Normal/ Gambaran
Foto kelainan sugestif TB
tidak jelas
TOTAL
• Catatan:
• Parameter Sistem Skoring:
– Kontak dengan pasien pasien TB BTA positif diberi skor 3 bila ada
bukti tertulis hasil laboratorium BTA dari sumber penularan yang
bisa diperoleh dari TB atau dari hasil laboratorium.
– Penentuan status gizi:
– Berat badan dan panjang/ tinggi badan dinilai saat pasien datang
(moment opname).
– Dilakukan dengan parameter BB/TB atau BB/U. Penentuan status
gizi untuk anak usia <5 tahun merujuk pada buku KIA Kemenkes,
sedangkan untuk anak usia >5 tahun merujuk pada kurva CDC 2000.
– Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan gizi dan dievaluasi selama
1 bulan.
– Demam (≥2 minggu) dan batuk (≥3 minggu) yang tidak membaik
setelah diberikan pengobatan sesuai baku terapi di puskesmas
– Gambaran foto toraks menunjukkan gambaran mendukung TB
berupa: pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa
infiltrat, atelektasis, konsolidasi segmental/lobar, milier, kalsifikasi
dengan infiltrat, tuberkuloma.
• Perjalanan alamiah tb