LAPORAN JAGA IGD

SELASA, 16 JANUARI 2018

Ferdi Alviando
Fauziah Andiani
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn, M
• Usia : 45 tahun
• Tanggal lahir : 03-01-1973
• Pendidikan : D3
• Agama : Islam
• Pekerjaan : wiraswasta
• Suku bangsa : Padang
• Status perkawinan : Sudah menikah
KELUHAN UTAMA
• Sesak nafas sejak 3 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot subroto dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari
SMRS. Sesak dirasakan semakin lama semakin memberat. Sesak timbul walaupun
sedang tidak beraktivitas dan pasien merasa berkurang saat duduk tegak. Sesak
disertai napas yang tersengal-tersengal. Pasien juga mengeluh adanya nyeri dada
sebelah kanan, nyeri terasa seperti ditusuk benda tajam. Keluhan batuk disertai dahak
ada. Mual muntah serta nyeri ulu hati disangkal.

• Pasien sedang dalam pengobatan paru bulan ke lima. Keluhan keringat malam hari
sudah tidak dirasakan. Nafsu makan pasien sudah meningkat. Riwayat penurunan berat
badan (+). Riwayat darah tinggi ada, kencing manis disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada
RIWAYAT PENGOBATAN
• Piroxicam 3x10 mg
• Retaphyl 2x ½ tab
• Flumacyl 3x1 tab
• INH 1x300mg
• Rifampisin 1x450mg
• Etambutol 1x1000mg
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
• Merokok (-)
• Alkohol (-)
• Tempat tinggal kurang ventilasi dan kurang terkena sinar matahari
• Tetangga pasien ada yang terkena penyakit yang sama dengan pasien
• Kesan ekonomi menengah ke bawah
PEMERIKSAAN FISIK
• KU : Tampak sakit berat
• Kesadaran : CM
• Tanda vital
• TD : 160/90 mmHg
• HR : 120 x/menit
• RR : 38 x/menit
• SPO2 : 93 % dengan O2 5 liter/mnt
• TB : 174 cm
• BB : 58 kg
• IMT : 19,15 kg/m2
• Kepala : normocephal
• Mata : CA -/- , SI -/- , pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya +/+
• Hidung : sekret (-), septum deviasi (-)
• Telinga : sekret (-), liang telinga lapang
• Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis (-), lidah kotor (-)
• Tenggorokan : T1-T1, hiperemis (-), uvula ditengah
• Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax (Pulmo)
Inspeksi : Pegerakan simetris saat statis dan dinamis, retraksi (+)
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler (+/+), RBH(-/-), RBK (+/-), wheezing (-/-)
Thorax (cor)
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi :
 Batas Jantung Kanan : ICS IV linea parasternalis
dekstra
 Batas Jantung Kiri : ICS V linea midclavicularis
sinistra
 Batas Pinggang Jantung : ICS II linea parasternalis
sinistra
Auskultasi: S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : supel, NT (-), hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae,
lien tidak teraba
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

Ekstremitas
Akral hangat, sianosis (-), edema -/-, CRT<2s
RESUME
• Laki laki dengan keluhan dispneu sejak 3 hari SMRS. Dispneu dirasakan
semakin lama semakin memberat, timbul walaupun sedang tidak beraktivitas dan
pasien merasa berkurang saat duduk tegak. Dispneu disertai napas yang
tersengal-tersengal. Pasien juga mengeluh adanya chest pain sebelah kanan,
nyeri terasa seperti ditusuk benda tajam. Keluhan batuk disertai dahak ada.
Pasien TB on OAT sejak 5 bulan\ Nafsu makan pasien sudah meningkat.
Riwayat penurunan berat badan (+). Hipertensi (+), dibetes mellitus disangkal.

• Pada pemeriksaan fisik HR 120 x/mnt, RR 38 x/mnt, TD 223/160mmHg, SaO2 93% dengan
5 l/mnt, retraksi (+), rhonki (+/-)
DAFTAR MASALAH
• Dispneu
• Nyeri dada kanan
• Batuk berdahak
• Takikardi
• Hipertensi
• Asidosis Metabolik
 HASIL LAB YANG TERLAMPIR

• Hb : 14.3 • SGOT : 32 • pH : 7.333

• Ht : 41 • SGPT : 15 • pCO2 : 34.8
• Eri : 4.9 • Albumin : 3.9 • pO2 : 113.4
• Leu : 7090 • Ureum : 15 • Bikarbonat (HCO3) : 18.7
• Trombosit : 164000 • Kreatinin : 0.8 • Kelebihan basa (BE) : -5.9
• Hitung jenis : 1 / 27 / 40 / 27 / 5 • GDS : 150 • Saturasi O2 : 97.7 %
• MCV : 83 • Na : 141
• MCH : 29 • K : 3.4 Foto thorax tanggal 2/1/2018
• MCHC : 35 • Cl : 103 • TB paru kanan aspek aktif
• RDW : 15.50 % Foto thorax tanggal 16/1/2018
• Fibroinfiltrat di kedua lapangan
paru dengan nodul soliter di
lapangan atas paru kanan
sugestif TBC
PENGKAJIAN MASALAH
• Anamnesis : sesak nafas sejak 1 hari SMRS.
• PF : HR 120 x/mnt, RR 38 x/mnt, TD 223/160mmHg, SaO2 93% dengan 5 l/mnt,
retraksi (+), rhonki (+/-)
• R/ dx : DL, AGD, Rontgen Thorax, EKG, bronkoskopi, cek sputum
• R/ tx :
• Aminofilin 1 ½ amp dalam RL 500 cc per 24 jam
• Metilprednisolon 3 x 62,5 mg
• Flumucyl 3 x 200 mg
• Inhalasi combiven 3 x 1
• OAT lanjut
• Monitoring : observasi TTV dan sesak
• Edukasi :
• Posisi pasien
• Pemakaian masker untuk keluarga
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam