Tumor Mamae

EPIDEMIOLOGI

 Setiap tahun lebih dari 250,000 kasus baru kanker

payudara terdiagnosa di Eropa ± 175,000 di Amerika

Serikat
FAKTOR RESIKO

60% kanker payudara >60 th

Resiko terbesar  >75 th

Jika ibu/saudara wanita

mengidap kanker payudara
 2 x lipat
FAKTOR RESIKO

mutasi di gen BRCA1 dan BRCA2

 perbaikan DNA  penekan sel
Tumor

- Nuliparitas (tidak punya anak)

- Menarche < 12 tahun
- Usia saat melahirkan > 35 tahun
- Menopause > 55 tahun
 Dosis dan Usia mulai terkena
RADIASI

Penggunaan hormon estrogen replacement

Alkohol  >> kadar estriol serum

Overweight dan obese post menopause  jar. Lemak

(androstenedione) menjadi estrone  paparan kronik
 DIAGNOSIS

 Klinis jinak memberikan gambaran:

a. Bentuk bulat, teratur atau lonjong.

b. Permukaan rata
c. Konsistensi kenyal, lunak
d. Mudah digerakkan terhadap sekitar
e. Tidak nyeri tekan.
 Klinis ganas memberikan gambaran
a. Permukaan tidak rata dan berbenjol-
benjol
b. Tepi tidak rata
c. Bentuk tidak teratur
d. Konsistensi keras, padat
e. Batas tidak tegas
f. Sulit digerakkan terhadap jaringan sekitar
g. Kadang nyeri tekan
 ANAMNESA
 Penderita MELIHAT perubahan pada payudara atau pada puting
susunya
- Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara
- Puting susu tertarik ke dalam payudara
- Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak.
Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.
- Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu

 Penderita MERASAKAN adanya perubahan pada payudara atau pada

puting susunya
- Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah
ketiak
- Puting susu terasa mengeras
 DIAGNOSIS
Pemeriksaan Fisik
 Inspeksi  bentuk, ukuran, simetris/tidak, edema (peau d’orange),
retraksi kulit atau puting susu, eritema
 Palpasi  massa, kelenjar limfe aksila, supraklavikula, parasternal 
nilai lokasi, ukuran, konsistensi, bentuk, mobilitas atau fiksasinya
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Mammografi  u/deteksi ca mammae sebelum massa dapat
dipalpasi
- massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate),
penebalan asimetris jar. mammae, dan kumpulan mikrokalsifikasi

 USG
- massa jinak  kontur halus, oval atau bulat, echo yang lemah di bag.
sentral dengan batas yang tegas.
- ca mammae  dinding yang ireguler, dapat juga berbatas tegas
dengan peningkatan akustik.
 DIAGNOSIS

BIOPSI
 FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)

 Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti

jaringan dengan jarum yang besar
 Open biopsy

- BiopsI insisional  mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai

- Biopsi eksisional  seluruh massa payudara diambil

MRI  sensitif tetapi tidak spesifik

 Reseptor Kanker Payudara

Sel kanker payudara seringkali mempunyai reseptor

(protein)

Hormon / protein lain dapat menempati

Stimulasi kanker untuk berkembang

 Estrogen Reseptor (ER)

70 % dari kanker payudara  ER (+)

Kalau reseptor hormon ER (+)

Sel kanker tersebut tumbuh “dipicu” oleh hormon

estrogen + mempunyai “reseptor hormon” tsb

Respon baik dengan th/ hormon

Immunohistochemistry (IHC)
 Esterogen Receptor

 ER mungkin merupakan faktor prediktif yang paling utama

yang diperiksa pada karsinoma payudara.

 Hal ini menyebabkan ER mempunyai peran penting dalam

proses karsinogenesis, dan penghambatannya melalui
targeting endokrin, baik secara langsung dengan
menggunakan agonis lemah estrogen (selective estrogen
receptor modulators) maupun secara tidak langsung
dengan memblok perubahan androgen menjadi estrogen
(misalnya : aromatase, inhibitor)
 Progesteron Reseptor (PR)

70 % dari kanker payudara  ER (+)

65 % kasus  PR (+)

 Sel kanker tersebut tumbuh “dipicu” oleh hormon

progesteron + mempunyai “reseptor hormon”
tsb
 Progesterone Receptors

 Progesterone Receptors (PR) adalah gen yang

diregulasi oleh estrogen, karena itu ekspresinya
mengindikasikan adanya jalur ER yang sedang aktif.

 Sejalan dengan hal ini ada beberapa fakta yang

menyatakan bahwa tumor-tumor dengan ekspresi
PR yang positif mempunyai respons lebih bagus
terhadap tamoxifen, baik pada penderita dengan
metastase dan sebagai terapi adjuvant.
 HER2
human epidermal growth factor 2

Reseptor Protein

Sekitar 1 dari 7 wanita (15%) dengan kanker payudara

tahap awal  HER2 (+)

Trastuzumab (Herceptin®)

Effective treatment !!
 Klasifikasi

ER(+) PR (+) HER2(+)

“triple positive”

Prognosis yang lebih baik

Th/ hormon +th/ untuk Her2

 TUMOR
JINAK
MAMMAE
KISTA MAMMAE
 35 -50 tahun (1/3 kasus)

 Gambaran klasik:

 1. Licin

 2. Teraba kenyal

 Benjolan bulat yang dapat

digerakkan dan nyeri ketika
disentuh  KISTA
 Kista
Ruang berisi cairan yang dibatasi sel-sel glandular dan terbentuk
dari cairan yang berasal dari kelenjar payudara

• Diagnosis  ASPIRASI SITOLOGI (6 atau 8 ml)  warna

kuning pudar sampai hitam

• Th/
1. Eksisi  sudah jarang dilakukan !!
2. Simple Aspiration  kista akan menjadi lembek dan tidak
teraba tetapi masih bisa dideteksi dengan
mammografi.
 2 cardinal rules  aspirasi berhasil

- massa menghilang secara keseluruhan setelah diaspirasi.

- cairan yang diaspirasi tidak mengandungi darah.

• Sekiranya kondisi ini tidak terpenuhi, ultrasonografi, needle biopsy

dan eksisi direkomendasikan.

• 2 indikasi untuk dilakukan eksisi pada kista:

1. Bila cairan aspirasi mengandung darah (selagi tidak disebabkan
oleh trauma dari jarum), kemungkinan terjadinya intrakistik karsinoma
yang sangat jarang ditemukan.
2.Rekurensi dari kista. Hal ini bisa terjadi karena aspirasi yang
tidak adekuat dan terapi lanjut perlu diberikan sebelum dilakukan
eksisi. Apabila kista masih terus membesar, eksisi direkomendasikan.
FIBROADENOMA MAMMAE

 WANITA MUDA usia 15-25 tahun,

jarang ditemukan setelah menopause
 Kuadran lateral superior dari mammae

 Benjolan bulat atau berbenjol-benjol

dengan diameter 2-3 cm, kenyal, halus
 Batas tegas

 Mobilitas (+)

 Tidak nyeri, nyeri tekan (+/-)

 Pertumbuhan cepat selama kehamilan &

laktasi, atau menjelang menopause 
rangsangan estrogen >>
 PENATALAKSANAAN

 Karena fibroadenoma mammae  tumor jinak  tidak perlu dengan

pengangkatan mammae.

 Pengangkatan mammae harus memperhatikan faktor fisik dan

psikologi pasien. Apabila ukuran dan lokasi tumor tersebut
menyebabkan rasa sakit dan tidak nyaman pada pasien maka
diperlukan pengangkatan.

 Terapi pengangkatan tumor  biopsi eksisi  pembedahan dengan

mengangkat seluruh jaringan tumor + jaringan sehat di
sekitarnya.
 PAPILOMA INTRADUKTUS
 Tumor jinak  hipertrofi epithelium duktus mamae

 Insidensi :

 90 % tipe soliter

 Sering pada wanita pramenopausal atau postmenopausal 

insiden >> dekade ke 6.

 70 % Gejala  nipple discharge yang serous dan bercampur darah.

 Pengobatan
- Terapi secara konservatif  Papiloma serta nipple discharge dapat
hilang spontan
- Eksisi duktus terminal  th/ nipple discharge
- Curiga maligna eksisi luas + radiasi
 TUMOR PHYLOIDES
(Kistosarkoma filoides)
 Insidensi :
1. Usia 45 tahun
2. Biasa unilateral
3. >> besar dari FAM
(pertumbuhan lebih cepat)

Th/
- Pengangkatan tumor + 2 cm
jaringan sehat
- Mastektomi
 GALAKTOKEL
 Kista berisi susu  wanita hamil / menyusui

Sumbatan duktus selama masa laktasi

 Tampak rata, benjolan dapat digerakkan, walaupun

dapat juga keras dan susah digerakkan.

 Apabila diagnosis masih diragukan atau galaktokel

menimbulkan rasa tidak nyaman

drainase dengan aspirasi jarum halus

 EKTASIA DUKTUS
 Pelebaran dan pengerasan dari duktus  NORMAL pada
wanita usia lanjut (40 - 50 tahun).

Sekresi puting yang berwarna hijau atau hitam pekat, dan

lengket

 Pada puting serta daerah disekitarnya akan terasa sakit serta

tampak kemerahan

 Th/ konservatif  kompres air hangat dan obat-obat

antibiotik.

 Apabila keluhan tidak membaik, duktus yang abnormal dapat

diangkat melalui pembedahan dengan cara insisi pada tepi
areola.
MASTITIS

Peradangan pada jaringan payudara

kerusakan / keretakan kulit sekitar

puting

port’ d entry bakteri menuju duktus

Payudara merah, nyeri, terasa

hangat saat perabaan
Terapi

1. Antibiotik
2. Ketika mastitis sudah berkembang  PUS 
dikeluarkan dengan pembedahan
 NEKROSIS SEL LEMAK
 Terjadi bila jar. payudara yang berlemak  rusak  spontan /
cedera / terapi radiasi

 Tubuh berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak

jaringan parut.

Secara klinis dan mammogram sukar dibedakan dengan karsinoma

Berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar,
kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata.

 Secara histopatologik terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian

jadi fibrosis.

 Th/eksisi
Sel lemak yang
mati

thin outer ring shape

 TUMOR
GANAS
MAMMAE
 Tumor Ganas Payudara
Carcinoma in-situ is a condition of the breast milk ducts and lobules where
malignant (cancer) cells of varying differentiation (grade) are present, but
do not break through the wall of the duct or lobule.

Sumber : http://breast-cancer.ca/4b-atypical/
 Tumor Ganas Payudara

1.Ductal carcinoma in situ (DCIS)

sel-sel kanker berada di dalam duktus dan belum menyebar keluar
dinding duktus ke jaringan payudara disekitarnya.
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel
cenderung lebih invasif dari tipe satunya.

- Solid, papillary, atau cribiform:

perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel
normal.

- Comedeonecrosis:
DCIS dengan nekrosis, sering bersifat progresif di awal
perkembangannya,
 Saluran menjadi tersumbat dan membesar

Kalsium cenderung terkumpul

clustered or irregular calcifications atau disebut microcalcificatons

pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.
Up to 90% of cases of DCIS have micro-calcifications on mammography.
Some specific diagnostic features of the different grades of DCIS:

1. Comedo-type necrosis is seen with high-grade (poorly

differentiated) DCIS.

2. Low-grade DCIS is typically diploid, estrogen and progesterone receptor

positive, with a low cell proliferative rate, and rarely shows abnormalities of
the HER2/neu or p53 oncogenes.

3. High-grade DCIS lacks estrogen recept and progesterone receptors, has

a high proliferative rate, over-expresses the HER2 oncogene,
has mutations of the p53 oncogene and is associated with angiogenesis in the
surrounding breast stroma.
Lobular carcinoma in situ (LCIS)

ductal carcinoma
forms in the lining of a
milk duct

and

lobular begins in the

lobules which are
connected to the ducts
and produce breast
milk.
National Cancer Institute,
Amerika Serikat,

Seorang wanita dengan LCIS

memiliki peluang 25%
munculnya kanker invasive

(lobular atau lebih umum

sebagai infiltrating ductal
carcinoma)

sepanjang hidupnya
 Invasive Carcinoma
I. Paget’s disease dari papilla mammae.
- Biasa berhubungan dengan DCIS
- Jarang kasus murni Paget’s disease  biasa ada tumor mamae juga
pada payudara yang sama  sel kanker melewati duktus  Papilla
mamae
 PATOGNOMONIK

sel besar pucat dan bervakuola (Paget’s cells) dalam deretan epitel
Th/ pembedahan:

- lumpectomy,
- mastectomy,
- modified radical mastectomy
INVASIVE DUCTAL CARCINOMA
“Infiltrating” ductal carcinoma

The malignant cells are now inside the duct

wall and threatening to grow into
surrounding breast tissue or elsewhere in
the body such as migration to the lymph
nodes.

“Invasive” ductal carcinoma

The breast carcinoma has moved beyond

the breast duct walls altogether and is
spreading into other body tissues.
Adenocarcinoma
Medullary
with productive
carcinoma
fibrosis

Mucinous
Papillary
(colloid)
carcinoma
carcinoma

Tubular
carcinoma
 INVASIVE LOBULAR CARCINOMA
Lobular carcinoma originates in the breast ‘lobules‘ (where the milk is produced)

Invasive lobular carcinoma comprises about 10% of all breast cancers, but
the incidence rate is thought to be increasing,

especially among postmenopausal women

Invasive lobular carcinoma (10%)

Histopatologi  sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas,
dan sedikit sitoplasma.

Pewarnaan khusus  mengkonfirmasi adanya musin dalam

sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma).
 STAGING
T - Tumor
Tx : tumor primer tidak dapat ditentukan
Tis: Carcinoma insitu dan Paget disease tanpa teraba tumor
To : tidak ditemukan adanya tumor primer / tidak teraba tumor
T1 : tumor < 2cm
a. tidak terfiksasi pada fascia atau otot pectoralis
b. terfiksasi pada fascia atau otot pectoralis
T2: tumor 2-5cm
a. tidak terfiksasi pada fascia atau otot pectoralis
b. terfiksasi pada fascia atau otot pectoralis
T3: tumor > 5cm
a. tidak terfiksasi pada fascia atau otot pectoralis
b. terfiksasi pada fascia atau otot pectoralis
T4: tumor segala ukuran dengan ekstensi langsung ke dinding dan atau kulit
a. dengan fiksasi ke dinding dada
b. dengan edema, infiltrasi atau ulserasi kulit payudara (peau de orange), atau
nodule satelit pada kulit payudara yang sepihak dengan tumor
c. kedua diatas
 STAGING
N – kelenjar getah bening regional
Nx : kelenjar regional tidak dapat ditentukan
No : tidak teraba kel axilla
N1 : teraba kel axilla homolateral yang tidak melekat / masih mobile
a. dianggap tidak mengandung pertumbuhan tumor
b. dianggap mengandung pertumbuhan tumor
N2 : teraba kel axilla homolateral yang melekat satu sama lain atau
melekat pada jaringan sekitarnya
N3 : KGB infra atau supra clavicula homolateral teraba dianggap
menyebabkan edema lengan

M - Metastase
Mx : tidak dapat ditentukan metastasis jauh
Mo : tidak ada metastase jauh
M1 : terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikular
 TNM Stage Groupings
Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1a N0 M0
Stage IIA T0 N1 M0
T1a N1 M0
T2 N0 M0
Stage IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIIA T0 N2 M0
T1a N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stage IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stage IIIC Any T N3 M0
Stage IV Any T Any N M1
 PENATALAKSANAAN

 Stadium I, II, IIIa (stadium operable)  kuratif

Stadium I dan II
“Radikal mastectomy” atau “modified radikal
mastectomy” dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika
adjuvant.

Stadium IIIa
Simple mastectomy dengan radiasi
dan sitostatika adjuvant
 Stadium IIIb dan IV  paliatif

- Stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced

pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh
modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika.

- Stadium IV pengobatan primer adalah yang bersifat

sistemik yaitu hormonal dan khemoterapi.
MASTEKTOMI
 Seluruh kelenjar payudara “diangkat”
Sisa  kelenjar limfe aksila dan otot pektoralis
Radical Mastectomy

Seluruh kelenjar payudara

+
Otot pectoralis
(mayor + minor)
+
Seluruh kelenjar limfe

“DIANGKAT”
Seluruh kelenjar payudara “diangkat” + angkat kel.
limfe
Sisa  otot pektoralis mayor dan minor
 TERAPI MEDIKAMENTOSA
 Radioterapi  dapat u/semua stad. ca mammae

- Setelah lumpectomy pada wanita dengan DCIS  radiasi adjuvant u/

mengurangi resiko rekurensi lokal

- Untuk stad. I, Iia, atau Iib setelah lumpectomy

- Pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi (stad. IIIa atau

IIIb)  radiasi adjuvant setelah tindakan pembedahan
Kemoterapi  bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel 
terutama pada ca mammae lanjut

- Biasanya diberikan kombinasi

CMF (Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil)

- Kemoterapi dan obat penghambat hormon (Tamoxifen)

seringkali diberikan segera setelah pembedahan dan dilanjutkan
selama beberapa bulan atau tahun menunda kembalinya
kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita

- ES: mual, lelah, muntah, kerontokan rambut

 TERAPI MEDIKAMENTOSA

 Terapi anti-estrogen  tamoxifen  menghambat pengambilan estrogen pada

jaringan payudara.

- ES tamoxifen: nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah, retensi cairan

Resiko jangka panjang: karsinoma endometrium

Terapi dihentikan setelah 5 tahun

 Terapi antibodi anti-HER2/neu  u/tujuan prognostik pada pasien tanpa

pembesaran KGB  u/membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan

regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma
mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-
2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada
kemoterapi adjuvan.
 SADARI

 Tujuan dari pemeriksaan payudara sendiri adalah

mendeteksi dini apabila terdapat benjolan pada
payudara, terutama yang dicurigai ganas, sehingga dapat
menurunkan angka kematian.

 Wanita premenopause (belum memasuki masa

menopause) sebaiknya melakukan SADARI setiap bulan, 1
minggu setelah siklus menstruasinya selesai.
 PROGNOSIS

5-year survival rate

 Stadium I : 94%

 Stadium Iia : 85%

 Stadium Iib : 70%

 Stadium IIIa : 52%

 Stadium IIIb : 48%

 Stasium IV : 18%