LAPORAN KASUS

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Pembimbing
dr. Arif Gunawan Sp. PD

Maya Mardiana
(03013120)
IDENTITAS

Nama : Tn. E
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 49 tahun
Tempat Tanggal Lahir : Karawang, 07 Mei 1968
Alamat :Pasir Talaga III, Telagasari,
Kec.Karawang
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : 2 SMP
Status pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk : 24 September 2017 dari
Instalasi Gawat Darurat
No. RM : 00.69.84.70
Ruang : 134 – Rengasdengklok
ANAMNESIS

Autoanamnesis Lokasi  Ruang 133

07 November 2017,
Rengasdengklok RSUD
Alloanamnesis jam 12.00 WIB
karawang
Anamnesis

Keluhan Utama  Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 12 jam

SMRS

Keluhan Tambahan  Kejang sebanyak 4 kali sejak 12 jam SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
-Penurunan kesadaran
sejak 12 jam SMRS.
- Penurunan kesadaran
terjadi pada pagi hari saat
pasien bangun tidur.
-Sebelum tidak sadar -Mual (-), muntah(-),
pasien mengalami demam (-), nyeri perut (-),
kejang sejak 12 jam kelemahan sebelah sisi(-),
pasien mengalami
SMRS. Kejang
penurunan berat badan 5
sebanyak 4x dengan kg dalam waktu 1
durasi kejang ,5 menit, bulan.Riwayat nyeri
selama kejang pasien kepala yang lama dan
tidak sadar. pasien makin memberat(-). Nyeri
mengeluh sakit kepala dada(-), sesak (-). BAK
sebelum tidak sadar. dan BAB dbn.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat diabetes mellitus : diakui.
• Riwayat hipertensi : diakui
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat ginjal : disangkal
• Riwayat paru : disangkal
• Riwayat hari : disangkal
• Riwayat operasi : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti
ini
• Riwayat diabetes mellitus : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Stroke : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KEBIASAAN
• Riwayat merokok: diakui
• Riwayat minum alcohol : disangkal
• Riwayat minum kopi : disangkal
• Riwayat konsumsi minuman : disangkal
kemasan manis
• Riwayat olahraga : jarang sekali
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
• Pasien berobat menggunakan BPJS
RIWAYAT PENGOBATAN
•Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Fikri 1 hari SMRS akibat
Diabetes Melitus, pasien dirawat selama 3 hari. Pasien mengkonsusmsi
obat diabetes oral selama 10 tahun namun tidak patuh dalam
mengkonsumsi obat
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum 
• Kesadaran: Compos Tanda vital 
Mentis • Tekanan darah : 130/80
• Kesan sakit: Tampak mmHg
sakit sedang • Nadi : 106x/menit
• Keadaan gizi: Baik • Suhu : 36,90C
• IMT: 21,3 kg/m2 ( Gizi • Pernafasan : 18x/menit
normal ) • SpO2 : 98%
STATUS GENERALIS

Kepala dan Normocephal, rambut berwarna hitam namun terdapat uban, tidak mudah dicabut dan distribusi merata.
Rambut

Wajah Bentuk wajah simetris, luka/jaringan parut (-), malar rash (-) oedem pipi (-)

Mata Alis berwarna hitam, distribusi merata, simteris, oedem palpebral (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+).

Hidung Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum, sekret (-), pernapasan cuping hidung (-), perdarahan (-).

Mulut Bibir tidak kering dan pucat, stomatitis (-), gigi geligi normal, perdarahan gusi (-), atropi papil lidah (-), uvula
ditengah, arcus faring simetris, hiperemis (-), tonsil T1/T1, kripta tidak melebar, detritus (-), dinding faring tidak
hiperemis.

Telinga Normotia, liang teling lapang, sekret (-/-), darah (-/-), oedem (-/-), nyeri tekan (-/-), nyeri lepas (-/-). Membran
timpani intak.
Leher Kelenjar getah bening Tidak teraba, Tekanan vena jugularis (JVP) Normal, (5-2cm), Kelenjar tiroid Tidak
membesar, Kelenjar limfe Tidak teraba.
THORAKS
PARU-PARU

• Bentuk thoraks Palpasi

fusiformis
• Pernafasan
Auskultasi
torakoabdominal • Hemitoraks kanan dan
• Tidak ada kiri sonor
retraksi dada • Pernapasan
• Spider nevi (-) simetris • Suara napas
• Vokal fremitus vesikuler +/+
simetris • Ronki -/-
• Ictus cordis • Wheezing -/-
tidak teraba

Inspeksi Perkusi
JANTUNG

• Batas Paru-Hepar 
ICS VI line
• Tak tampak Palpasi midclavivularis kanan.
pulsasi ictus
cordis pada 2 cm
• Batas Paru-Jantung
kanan  ICS IV linea
Auskultasi
medial garis parasternalis kanan
midklavikula • Batas Paru-Jantung
kiri setinggi • Teraba pulsasi kiri ICS V line
ictus cordis pada • BJ I dan BJ II
sela iga V. midclavicularis kiri
2 cm medial regular
• Batas Paru-Lambung  • murmur (-)
garis
ICS VIII linea axilaris
midklavikula • gallop (-)
anterior
kiri setinggi sela
iga V. • Pinggang Jantung 
ICS III parasternalis kiri
Inspeksi
Perkusi
ABDOMEN

• Simteris Auskultasi • Supel

• Bentuk datar • Turgor kulit normal Perkusi
• Tidak ada lesi • Nyeri tekan dan nyeri
• Kemerahan (-) lepas (-)
• Benjolan (-) • Bising usus (+) • Tidak ada pembesaran • Timpani
• Dilatasi vena (-) normal 3x/menit hati dan limpa • Shifting dullness
• Venous hump (-) • Ballottement (-) (-)
• Arterial bruit (-) • Nyeri ketok CVA (-)

Inspeksi
Palpasi
EKSTREMITAS

Atas
• Simetris +/+ • Simetris +/+
• Turgor kulit baik • Turgor kulit baik
• Deformitas -/- • Deformitas -/-
• CRT < 2 detik +/+ • CRT < 2 detik +/+
• Akral hangat +/+ • Akral hangat +/+
• Edema -/- • Edema -/-
• Petechie -/- • Petechie -/-

Bawah
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 
HEMATOLOGI (03/11/2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 11,6 g/dL 13,2 – 17,3
Eritrosit 3,94 x106/µl 4,5 – 5,9
Leukosit 14,2 x103/µl 4,4 – 11,3
Trombosit 261 x103/µl 150 – 400
Hematokrit 32 % 35 – 47
MCV 82 Fl 80 – 100
MCH 29 Pg 26 – 34
MCHC 36 g/dl 32 -36
RDW-CV 13 % 12,0 – 14,8
 Laboratorium
KIMIA DARAH (03/11/2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Natrium 140 mmol/L 134 - 143
Kalium 3.4 mmol/L 3.7 – 5.5
Clorida 104 mmol/dL 98.0 – 107.0
Gula Darah puasa 463 mg/dL 70-110
Ureum 40.7 mg/dL 15.0-50.0
creatinin 61.38 mg/dL 0.60 – 1.10
Urinalisis fisik/kimia
keton( (urin) Positif 1
DIAGNOSIS

Diagnosis • Ketoasidosis diabetikum ec

Diabetes mellitus tipe 2
banding
•HONK
Diagnosis •Koma hiponatremi

Kerja •Koma hipoglikemi

•Stroke iskemik
PENATALAKSANAAN

• Loading Ringer Lactat 1 kolf

• O2 3L/m
• Rawat inap
• IVFD Ringer Lactat / 24 tpm
• Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 amp /24 jam
• Injeksi Omeprazole 2x1 amp / 24 jam
• Noverapid 2U/jam dalam syringe pump
• Cek GDS ulang
PROGNOSIS

Ad vitam  dubia ad bonam

Ad functionam  dubia ad bonam

Ad sanationam  dubia ad malam

FOLLOW UP
Hari 4 (07/10/2017) Hari 5 (08/10/2017)
S Pasien mengeluh lemas, pusing, seluruh badan terasa pegal, nyeri perut (-),
mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun, kedua tangan dan kaki terasa
Pasien mengeluh lemas, pusing, seluruh badan terasa pegal, nyeri perut (-),
mual (-), muntah (-), nafsu makan membaik,kedua tangan dan kaki terasa baal,
baal, BAB dan BAK lancar. BAB dan BAK lancar.

O Keadaan umum: Tampak sakit sedang Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 100/70 mmHg Nadi: 80 x/menit Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 87 x/menit
Suhu: 36,2 ˚C Pernapasan: 20 x/menit Suhu: 36,3 ˚C Pernapasan: 20 x/menit
SpO2: 99% SpO2: 98%
Mata: Conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/- Mata: Conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax : SNV +/+, rhonki -/-, wheezing -/-,
Thorax : SNV +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: Supel, BU (+) NT (-)
Abdomen : Supel, BU (+) NT (-) Eks. Atas : Akral hangat +/+, edema -/-
Eks. Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-
Eks. Atas : Akral hangat +/+, edema -/-

A 

Ketoasidosis Diabetikum
Diabetes Mellitus Tipe 2
 Ketoasidosis Diabetikum
 Diabetes Mellitus Tipe 2

P - IVFD Ringer Lactat 20 tpm - IVFD Ringer Lactat 20 tpm

- Inj. Ceftriaxone 2x1 - Inj. Ceftriaxone 2x1
- Inj. Omeprazole 2x1 - Inj. Omeprazole 2x1
- Humalog mix 2x 16 U - Inj. Ketorolac 2x30 mg
- Neurodex 1x1
 Hari 6 (09/11/2017)

S Pasien mengeluh lemas, pusing, seluruh badan terasa pegal, nyeri perut (-),
mual (-), muntah (-), nafsu makan membaik,kedua tangan dan kaki terasa
baal, BAB dan BAK lancar.

O Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi: 75 x/menit
Suhu: 36,5 ˚C Pernapasan: 20 x/menit
SpO2: 96%
Mata: Conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax : SNV +/+, rhonki -/-, wheezing -/-,
S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Supel, BU (+) NT (-)
Eks. Atas : Akral hangat +/+, edema -/-

A  Ketoasidosis Diabetikum
 Diabetes mellitus tipe 2

P - IVFD Ringer Lactat 20 tpm

- Inj. Ceftriaxone 2x1
- Inj. Omeprazole 2x1
- Inj. Ketorolac 2x30 mg
- Neurodex 1x1
- Humalog mix 2x 18 U
- Gabapentin 3x100 mg
- Meloxicam 3x1
DASAR DIAGNOSIS

Anamnesis  Pemeriksaan
- Usia 46 tahun Fisik 
Pemeriksaan
- Penurunan kesadaran - - Bibir kering (+) penunjang 
sejak 12 jam SMRS.
Penurunan kesadaran - Pemeriksaan
terjadi pada pagi hari
saat pasien bangun tidur. laboratorium
Sebelum tidak sadar
pasien mengalami kejang
sejak 12 jam SMRS.
Kejang sebanyak 4x
dengan durasi kejang ,5
menit, selama kejang
pasien tidak sadar