PEMICU 1

BLOK HEMATOLOGI

Rabu, 14 Oktober 2009

KELOMPOK 1
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA
 KELOMPOK 1
 Tutor : dr. Rebekah Malik
 Ketua : William Korompis (405080043)
 Sekretaris : Metha Dharma (405080014)
 Penulis : Andreas Stevan (405080123)
 Anggota :
Kelvin Christian H (405080009)
Wahidin Gotama (405080010)
Andrey Asmaraman (405080013)
Stefanus (405080021)
Stefan Andhika (405080022)
Magesphire (405080124)
Vita Noveryn (405080153)
Skenario: 1A
Nenek Mia lemas

Nenek Mia, 78 tahun dibawa cucunya ke dokter karena

lemas dan merasa gelap bila bangun dari tidur. Nenek
Mia mempunyai kebiasaan makan lalapan dan tidak
senang makan daging. Pemeriksaan fisik didapat BB
55 kg, TB 160 cm. Tek darah 110/70 mmHg. Nadi 96
x/menit, conjunctiva anemis, sclera tidak ikterik.
Pemeriksaan laboratorium didapat Hb= 9,6 g/dL;
jumlah eritrosit= 4,5 juta/μL; LED= 30 mm/jam; Ht= 35
vol%; jumlah lekosit μl; jumlah trombosit= 400.000/μl;
VER= 77,6 fl; HER= 21,3 pg; KHER= 27,4 g/dL; Hitung
jenis lekosit: Basofil 1%; Eosinofil 8%; Sel batang
Netrofil 2%; Sel segmen netrofil 52%; limfosit 33%;
Monosit 4%.
Apa yang dapat dipelajari dari kasus nenek Mia?
Nenek Mia Pola Makan Kebiasaan Infeksi
78 tahun makan lalapan Parasit

Tidak senang
makan daging Absorbsi Fe

Eosinofil
Vitamn Besi Protein

Kehilangan
Eritropoesis Darah Kronis

ANEMIA Pemeriksaan
Laboratorium
NER (Nilai Eritrosit
Rata-rata)
•Lemas
•Gelap bila bangun dari tidur
•Conjunctiva Anemis VER HER KHER
LED

ANEMIA MIKROSITIK
HIPOKROM
Klasifikasi istilah asing
 Konjungtiva: membran halus yg melapisi kelopak
mata dan permukaan sklera yg terpajan
 Sclera: lap luar bola mata yg putih & keras, yg
menutupi sekitar 5/6 permukaan posteriornya, &
ke anterior berlanjut dgn kornea & ke posterior
dgn selubung eksterna nervus opticus
 Ikterik: berhub ikhterus: mjd kuningnya warna
kulit, selaput lendir, & berbagai jar tubuh oleh zat
warna empedu
LEARNING OBJECTIVE
1. Mengetahui & menjelaskan eritropoiesis
2. Mengetahui & menjelaskan pengaruh gizi
terhadap eritropoiesis
3. Mengetahui & menjelaskan def, klasifikasi,
gejala, & komplikasi anemia
4. Mengetahui & menjelaskan pemeriksaan
penunjang
5. Mengetahui & menjelaskan mikrositik
hipokrom
6. Mengetahui & menjelaskan penatalaksanaan
farmakologi & non farmakologi
LO 1
MENJELASKAN
ERITROPOESIS
Keterangan gambar
Haematopoietic growth factors
 Eritropoesis
Rubriblast

Prorubrisit

Rubrisit

Metarubrisit

Eritrosit
Basofil Diffuse

Eritrosit
Faktor yang mempengaruhi jalannya
eritropoeisis
Prekursor yang tersedia
Vitamin B12 dan asam folat
Eritropoeitin
Oksigenisasi jaringan
HEMOGLOBIN
 Hemoglobin

• Hb dapat berikatan dengan O2 membentuk

HbO2 (oksihemoglobin)
• Bila HbO2 melepaskan partikel O2 nya maka
ia dikenal sebagai deoksihemoglobin
• Dapat terjadi ikatan Hb abnormal yang
mengganggu transport oksigen seperti;
– Methemoglobin
– Karboksihemoglobin
– Sulfhemoglobin
M= CH₃
V = CH₂
P = COOH
 Globin

Merupakan 2 pasang rantai polipetida

yang terdiri dari sepasang rantai α-globin
dan sepasang rantai non α-globin
Kelompok rantai α-globin disintesa di
kromosom16, terdiri dari rantai α dan ζ
Kelompok rantai non α-globin disintesa di
kromosom 11, terdiri dari rantai γ, δ, ε
LO 2
MENJELASKAN PENGARUH GIZI
TERHADAP ERITROPOIESIS
Fe
 Besi heme  Besi non heme
 Sumber besi heme:  Sumber besi non heme:
Daging Serealia
Ikan Umbi-umbian
Ungas Sayuran (bayam)
Hasil olahan darah kacang
Siklus Fe dalam tubuh

Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, pg.505

Absorpsi Besi Terbagi atas 3 fase:
1.Fase luminal:
besi dalam makanan diolah dalam lambung kemudian
siap di serap di duodenum
2.Fase mukosal:
proses penyerapan dalam mukosa usus yang
merupakan suatu proses aktif.
3.Fase korporeal:
meliputi proses transportasi besi dalam sirkulasi,
utilisasi besi oleh sel-sel yang memerlukan, dan
penyimpanan besi oleh tubuh
Asam amino
 Protein hewani (kualitas lebih tinggi):
 Daging
 Telur
 Produk susu (dairy product).

 Protein nabati (kualitas lebih rendah);

 Kacang kedelai (kualitas hampir menyamai protein
hewani)
 Avokad
 Gandum cokelat
 Biji labu
 Kacang-kacangan, termasuk kacang hijau, kacang tanah,
dan kacang polong.
 Buah, sayur, dan gelatin
 Asam folat

Buah-buahan berwarna jingga dan merah.

Daun-daunan hijau
Kacang-kacangan
Serealia
Asam Folat
Sintesa deoxythymidylate (dTMP)
 ASAM FOLAT DNA

Thymidine
Metil THF Monofosfat
Homosistein (dTMP)
Metil
B12 DHF

Metionin
THF

5,10 Metil THF

Deoxy Uridine
Monofosfat
(DUMP)
 Vitamin B12

Hati
Ginjal
Daging sapi
Kebanyakan makanan hasil laut
Telur dan produk susu
B12
LO 3
MENJELASKAN DEFINISI,
KLASIFIKASI, GEJALA, &
KOMPLIKASI ANEMIA
 Anemia
Penurunan konsentrasi eritrosit/ Hb dlm
darah di bawah normal diukur per mm
kubik atau melalui volume sel darah
merah(packed red cells) dlm 100 mL
darah tjd ketika keseimbangan antara
kehilangan darah (melalui pendarahan/
perusakan) & produksi darah terganggu
 Klasifikasi berdasarkan
penyebab
A.Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit
dalam susmum tulang
1.Kekurangan bahan esensial pembentukan
eritrosit
2.Gangguan penggunaan(utilisasi) besi
3.Kerusakan sumsum tulang
4.Anemia akibat kekurangan eritropoietin

B.Anemia akibat hemoragi

1. Anemia pasca perdarahan akut
2. Anemia akibat perdarahan kronik
C.Anemia hemolitik
1. anemia hemolitik intrakorpuskular
a. gangguan membran eritrosit (membranopati)
b. gangguan enzim eritrosit
c. gangguan hemoglobin( hemoglobinopati)
2. anemia hemolitik ekstrakorpuskuler
a. anemia hemolitik autoimun
b. anemia hemolitik mikroangiopatik

D.Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau

dengan patogenesis yang kompleks
 Klasifikasi berdasarkan
morfologi dan etiologi
1. Anemia hipokromatik mikrositer
a. anemia defisiensi besi
b. thalasemia mayor
c. anemia akibat penyakit kronik
d. anemia sideroblastik

2. Anemia normokromik normositer

a. anemia pasca perdarahan akut
b. anemia aplastik
c. anemia hemolitik
d. anemia akibat penyakit kronik
e. anemia pada gagal ginjal
f. anemia pada sindrom mielodisplastik
g. anemia pada keganasan hematologik
3. Anemia makrositer
a. bentuk megaloblastik
1. anemia defisiensi folat
2. anemia defisiensi B12, termasuk anemia
pernisiosa
b. bentuk non-megaloblastik
1. anemia pada penyakit hati kronik
2. anemia pada hipotiroidisme
3. anemia pada sindrom mielodisplastik
 Patofisiologi Anemia(akut)

Kehilangan darah mendadak (30% atau lebih)

Jumlah efektif SDM (-)

Pengiriman O2 ke jaringan

Hipovolemia, hipoksemia, gelisah, diaforesis, takikardi,

napas pendek, kolaps sirkulasi/shock
 Patofisiologi Anemia Kronik
Massa SDM (-) dlm wkt beberapa bulan

Jumlah efektif SDM (-)

Pengiriman O2 ke jaringan

Mekanisme kompensasi tubuh

Asimptomatik

Mikrositik hipokrom
 Komplikasi anemia
 Merasa cepat lelah saat bekerja sehingga
produktivitas juga menurun.
 Karena jantung harus bekerja lebih keras
untuk mengkompensasi kekurangan oksigen
di dalam darah akibat anemia, pada akhirnya
dapat mengakibatkan serangan jantung atau
stroke.
 Jika anemia yang terjadi akibat defisiensi
B12, secara bersamaan juga bisa terjadi
kerusakan saraf dan gangguan fungsi otak.
Karena Vitamin B12 juga dibutuhkan untuk
kesehatan saraf dan fungsi otak.
Gejala umum (patofisiologi)
 Gejala umum anemia adalah gejala yang timbul pada
setiap kasus anemia,apapun penyebabnya,apabila kadar
hemoglobin turun dibawah harga tertentu.
 Gejala ini timbul karena:
 anoksia organ
 mekanisme kompensasi tubuh terhadap kadar O2 yang kurang
 Berat ringannya gejala umum anemia tergantung:
a.Derajat penurunan hemoglobin
b.Kecepatan penurunan hemoglobin
c. Usia
d.Adanya kelainan jantung dan paru sebelumnya
 Gejala anemia
 Gejala Umum anemia(sindrom anemia):
1. timbul karena iskemi organ target akibat
mekanisme kompensasi penurunan kadar
Hb.
2. muncul pada anemia yang kadar hb<7 g/dl.
3. rasa lesu, lemah,pucat cepat lelah, telinga
mendenging(tinnitus), mata kunang2, kaki
terasa dingin, sesak nafas, dan dispepsia.
4. konjungtiva mukosa mulut, telapak tangan,
dan jaringan di bawah kuku
 Gejala khas masing-masing anemia

Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah,

stomatitis angularis, dan kuku
sendok(koilonychia)
Anemia megaloblastik: glositis, gangguan
neurologik pada defisiensi vitamin B12.
Anemia hemolitik: ikterus,splenomegali, dan
hepatomegali.
Anemia aplastik: perdarahan dan tanda-tanda
infeksi
 Gejala penyakit dasar
Timbul akibat penyakit dasar yang
menyebabkan anemia bervariasi tergantung
dari penyebab anemia:
cth: gejala akibat infeksi cacing tambang ialah
sakit perut,pembengkakan parotis dan warna
kuning pada telapak tangan.
LO 4
MENJELASKAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG
NILAI ERITROSIT RATA2 (NER)
 VER = Ht ( vol % x 10 ) = 35 x 10 = 77,7 fl

∑ eritrosit 4,5 juta

 HER = Hb ( g/dl x 100 ) = 9,6 x 100 =21,3pg

∑ eritrosit 4,5 juta

 KHER = Hb ( g/dl x 100 ) = 9,6 x 100 = 27,4%

Ht ( vol % ) 35%
 TABEL PERBANDINGAN KASUS
DAN NILAI NORMAL

Pemeriksan Hasil Nilai normal

Lab
VER 77,7 82-92
HER 21,3 27-31
KHER 27,4 32-37

Kesimpulan : Nyonya Mia mengalami Anemia mikrositik hipokrom

 Anemia mikrositik hipokrom :

 SI, TIBC, saturasi transferin, feritin

 Elektroforesa Hb
 Darah tepi
KAPASITAS MENGIKAT BESI TOTAL
(TIBC)

• Bertujuan untuk mengukur kapasitas transferin serum mengikat

besi
• Rentang normal TIBC pada orang dewasa : 240-360 µg/dL, pada
usia diatas 70 tahun cenderung menurun sampai sekitar 250
µg/dL
• TIBC meningkat pada defisiensi besi dan kehamilan, tetapi
mungkin normal atau rendah pada penyakit kronis dan malnutrisi
 SATURASI TRANSFERIN
• Saturasi transferin tidak diukur secara langsung tetapi diperoleh
sebagai suatu rasio
• Rentang saturasi normal : 20-45 %
• Persentase saturasi rendah pada defisiensi besi (< 5 %) dan
penyakit kronik dan tinggi pada anemia sideroblastik, keracunan
besi, serta hemolisis intravaskular dan hemokromatosis

Besi serum
Persentase saturasi = X 100
TIBC
 FERITIN SERUM
• Merupakan suatu protein yang tidak mengandung besi dan
berada dalam konsentrasi relatif rendah dibandingkan feritin
jaringan
• Terdapat dalam plasma dan serum
• Diukur dengan pemeriksaan imunoradiometrik (IRMA) atau
enzymelinked immunosorbent assay (ELISA)
• Setiap 1 µg/dL feritin mencerminkan 8-10 mg simpanan besi
• Rentang normal pada pria : 20-250 µg/dL
• Rentang normal pada anak dan wanita premenopause : 10-
200 µg/dL
• Feritin rendah pada anemia defisiensi besi (<12mg/LI)
 Elektroforesa Hb
Elektroforesa Hb digunakan untuk
memperlihatkan Hb abnormal dalam
darah. Biasanya Hb-S, Hb-F, Hb-C.
LED - Westergren
LED (Laju Endap Darah)
3 tahap :
Tahap pembentukan rouleaux
Tahap pengendapan
Tahap pemadatan
Nilai normal :
Westergren
Wanita : 0 – 15 mm/jam
Pria : 0 – 10 mm/jam
Pada sebagian besar anemia  LED
LO 5
MENJELASKAN ANEMIA
MIKROSITIK HIPOKROM
Anemia defisiensi besi

Etiologi
 Kehilangan besi akibat perdarahan menahun
 Faktor nutrisi
 Kebutuhan besi yang meningkat
 Gangguan absorbsi besi
Gejala
 Gejala umum : Lemah, lesu dan cepat lelah,
telinga mendenging, mata berkunang-kunang
 Gejala khas : disfagia, atrofi papil lidah,
stomatitis angularis dan kuku sendok, atrofi
mukosa gaster, pica
• Gejala penyakit dasar: Misal gejala infeksi
cacing tambang : sakit perut, pembengkakan
parotis dan warna kuning telapak tangan
Alasan mengapa jumlah penderita
anemia defisiensi besi tinggi di Indonesia
Asupan yang tidak adekuat
Jumlah penderita cacingan yang tinggi
Peningkatan kebutuhan
Anemia sideroblastik
 Gangguan pada rantai protoporfirin.
 Dicirikan dengan ditemukannya cincin
sideroblas yang patologis di sumsum tulang
 Fe dalam tubuh jumlahnya cukup tapi tubuh
gagal membentuk heme
Klasifikasi
 Herediter
Biasanya terjadi pada pria, wanita menjadi
carrier
 Akuisita
Primer: Mielodisplasia
Sekunder: juga didapat pada
Penyakit keganasan sumsum tulang
Obat mis antituberkulosa, timbal
Kondisi jinak lain mis: anemia hemolitik,
anemia megaloblastik dll
ANEMIA SIDEROBLASTIK
GEJALA
 Kelemahan
 Kelelahan
 Pallor(kepucatan)
 Hepatomegali
 Splenomegali
 Pretibial edema
 Pigmentasi kulit
 Hipokromia
 Mikrositosis
 Anisopoikilositosis
 Hiperplasia normoblastik
ANEMIA SIDEROBLASTIK
KOMPLIKASI
Gagal jantung kongestif
diabetes melitus
Hepatosplenomegali
Pembentukan jaringan parut dan nodul-nodul liver
Detak jantung irregular
Inflammation terjadi kembali pada kantung disekitar
jantung
Hypopituitarism sekunder (dwarfism)
Kulit gelap
Aktivitas rendah pada kelenjar thyroid
Etiologi

Racun: Zn dan Pb
Obat : antituberkulosa
Kurang nutrisi: piridoxine atau kurang
tembaga
Genetik: defisiensi ALA sintase
 Anemia pada penyakit kronis

Penyakit ini banyak dihubungkan dengan

berbagai penyakit infeksi, seperti infeksi ginjal,
paru ( bronkiektasis, abses, empiema dll)
Inflamasi kronik, seperti artritis reumatoid
Neoplasma, seperti limfoma malignum dan
nekrosis jaringan
Patogenesis
1. Menurunnya pelepasan besi dari makrofag ke
plasma.
2. Memendeknya umur eritrosit.
3. Respons eritropoietin yang tidak adekuat

Gangguan pelepasan besi ke plasma

menyebabkan berkurangnya penyediaan besi
untuk eritropoesis yang berakibat pada
ganggguan pembentukan hemoglobin.
THALASEMIA
produksi Hb yang tidak adekuat akibat
kurang/tidak adanya sintesa satu atau
lebih rantai polipeptida globin.
Kelompok heterogen anemia hemolitik
herediter yang secara umum terdapat
penurunan kecepatan sintesis pada satu
atau lebih rantai yang terkena.
 Epidemiologi
• Menurut dr. Iswari Setianingsih, Sp.A., Ph.D,
talasemia tertinggi di Indonesia adalah jenis
talasemia beta, dengan angka kejadian tertinggi di
Suku Sumba sekitar 33%.
• Data dari sejumlah rumah sakit besar dan pusat
pendidikan menunjukkan frekuensi gen talasemia
berkisar antara 8 – 10%
• 85% di antaranya berasal dari keluarga miskin dan
berpenghasilan rendah.
• Wakil sekretaris PIKAB V, Dr Susi Susanah, Sp.A,
menyatakan setiap tahunnya di Indonesia
kemungkinan 2000 bayi lahir dengan talasemia
berat.
PATOFISIOLOGI
Molekul globin terdiri atas sepasang rantai- dan
sepasang rantai lain yang menentukan jenis Hb.
 Pada orang normal terdapat 3 jenis Hb,
Hb A (> 96% dari Hb total, 22)
 Hb F (< 2% = 22)
HbA2 (< 3% = 22).
 Kelainan produksi dapat terjadi pada ranta- (-
thalassemia), rantai- (-thalassemia), rantai-
(-thalassemia), rantai- (-thalassemia),
maupun kombinasi kelainan rantai- dan rantai-
(-thalassemia).
 Tipe Ekspresi Gambaran Ekspresi Klinis Temuan
Thalasemia Gen- Hematologis Hemoglobin
Globin
Talasemia α-2 -α/αα Mikrositosis ringan Normal Normal
(silent carier) atau normal
Talasemia α-1 -α/-α Mikrositosis, Biasanya Bayi baru lahir:
--/αα hipokromia, anemia normal Hb Barts (γ4) 5-
ringan 10 %
Anak atau
dewasa:
normal
Penyakit Hb H -α/-- Mikrositosis, benda Thalasemia Bayi baru lahir
inklusi dengan intermedia :Hb Barts (γ4)
pengecatan 20-30 %
supravital, anemia Anak atau
sedang- berat dewasa: HbH
(β4) 4-20%
Hidrops fetalis --/-- Anisositosis, Hidrops fetalis, Hb Barts (γ4)
poikilositosis, anemia biasanya lahir 80-90% ; tidak
berat. mati. ada HbA atau
HbF.
Tipe Thalasemia Ekspresi Gambaran Ekspresi Temuan
Gen-Globin Hematologis Klinis Hemoglobin

Homozigot βo βo / β o Anemiq berat Anemia HbF > 90%

Cooley Tidak ada HbA
HbA2
meningkat

Homozigot β+ β+ / β+ Anisositosis, Thalasemia Hb A : 20-40 %

poikilositosis, Intermedia HbF : 60-80 %
anemia sedang-
berat.
Heterozigot βo β / βo Mikrositosis, Mungkin Peningkatan
hipokromia, menderita HbA2 dan HbF
anemia ringan- splenomegal
sedang i, ikterus

Heterozigot β+ β / β+ Mikrositosis, Normal Normal

hipokromia,
anemia ringan
GAMBARAN KLINIS
Thalasemia β-mayor :
1. Anemia berat menjadi nyata pada usia 3-6 bulan
setelah kelahiran ketika seharusnya terjadi pergantian
dari produksi rantai-γ ke rantai-β.
2. Pembesaran hati dan limpa terjadi akibat destruksi
eritrosit yang berlebihan, hemopoeisis ekstramedula,
dan lebih lanjut akibat penimbunan besi.
3. Pelebaran tulang yang disebabkan oleh hiperplasia
sumsum tulang yang hebat menyebabkan terjadinya
fasies thalasemia dan penipisan korteks di banyak
tulang, dengan suatu kecenderungan terjadinya fraktur
dan penonjolan tengkorak dengan suatu gambaran
‘rambut berdiri (hair-on-end)’ pada foto rontgen
4. Usia pasien dapat diperpanjang dengan
pemberian transfusi darah tetapi
penimbunan besi yang disebabkan oleh
transfusi berulang tidak terhindarkan
kecuali bila diberikan terapi khelasi. Besi
merusak hati, organ endokrin dan
miokardium.
5. Infeksi dapat terjadi.
6. Osteoporosis dapat terjadi pada pasien
yang mendapat transfusi dengan baik.
KOMPLIKASI
1. Akibat anemia yang berat dan lama
sering terjadi gagal jantung.
2. Transfusi yang berulang-ulang sehingga
kadar besi dalam darah sangat tinggi
menyebabkan hemokromatosis.
3. Limpa yang besar mudah ruptur (robek
atau koyak) akibat trauma yang ringan.
4. Kematian terutama disebabkan oleh
infeksi dan gagal jantung
LO 5
MENJELASKAN PENATALAKSANAAN
FARMAKOLOGI & NON FARMAKOLOGI
 Anemia defisiensi besi

Preparat zat besi oral

Besi parenteral
Diet yang adekuat
Vitamin C
 Thalassemia
 TERAPI
Pada thalassemia yg berat diperlukan transfusi darah
rutin dan pemberian tambahan asam folat. Penderita yg
menjalani transfusi, harus menghindari tambahan zat
besi dan obat-obat yg bersifat oksidatif (misalnya
sulfonamid), karena zat besi yg berlebihan bisa
menyebabkan keracunan. Pada bentuk yang sangat
berat, mungkin diperlukan pencangkokan sumsum
tulang. Terapi genetik masih dalam tahap penelitian.
 PENCEGAHAN
Pd keluarga dengan riwayat thalassemia perlu dilakukan
penyuluhan genetik u/ menentukan resiko memiliki anak
yg menderita thalassemia.
 Anemia sideroblastik

Umumnya pasien cukup diberikan

tambahan vitamin B6
Pada keadaan anemia sideroblastik yang
terlalu parah terpaksa dilakukan cangkok
sumsum tulang
 Anemia karena penyakit kronis
 TERAPI
Tidak ada pengobatan khusus untuk anemia
jenis ini, shg pengobatan ditujukan kepada
penyakit kronik penyebabnya.
 Jika anemia menjadi berat, mungkin diperlukan
transfusi atau eritropoietin (hormon yang
merangsang pembentukan sel darah merah di
sumsum tulang).
 Kesimpulan

Penyebab utama anemia defisiensi besi

adalah konsumsi zat besi yang tidak
cukup dan absorbsi zat besi yang rendah
dan pola makan yang sebagian besar
terdiri dari nasi dan menu yang kurang
beraneka ragam. Selain itu infestasi
cacing tambang memperberat keadaan
anemia yang diderita pada daerah–daerah
tertentu terutama daerah pedesaan
 Saran

Sebaiknya pada Ny. Mia melakukan

pemeriksaan laboratorium darah yang
lengkap untuk menambah keyakinan
bahwa pasien tersebut menderita anemia
defisiensi besi.
Dilakukan terapi yang tepat sesuai
diagnosis & hasil pemeriksaan
laboratorium
 Daftar Pustaka
 Mc Pherson RA, Pincus MR, editors. Henry’s
Clinical Diagnosis and Management by
Laboratory Methods. 21th ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier, 2007
 Darmojo B. GERIATRI (Ilmu Kesehatan Usia
Lanjut) 4th ed. FKUI;Jakarta.2009
 Sherwood L. Fisiologi Manusia, ed 2,Editor
edisi bahasa Indonesia:Beatricia I. Santoso.
Jakarta,EGC,2001