LAPORAN KASUS NEUROLOGI

STROKE INTRACEREBRAL HEMORRHAGE

(STROKE ICH)
Disusun Oleh :
Alfinza Naharsany (16710245 / 12700219)
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. Suratno

 Usia : 33 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Alamat : RT. 03/RW. 01 Jatipunggur, Lengkong, Nganjuk
 Suku : Jawa
 Status : Menikah
 Ruang : Soka T1R3
 No RM : 17377751
ANAMNESIS
 Keluhan Utama :
Separuh badan sebelah kanan mendadak tidak bisa digerakkan.
 Riwayat penyakit sekarang :
Separuh badan sebelah kanan mendadak tidak bisa digerakkan sejak 2 jam sebelum
ke IGD setelah mencuci mobil disertai bicara pelo. Tidak ada penurunan kesadaran.
Nyeri kepala (+). Mual (+). Muntah (+) 1x sebelum dibawa ke IGD. Kejang (-).
Riwayat penyakit dahulu :
Tidak pernah sakit seperti ini. Riwayat Hipertensi, DM, Jantung disangkal.
Riwayat penyakit keluarga :
Dikeluarga tidak ada yang sakit seperti ini.
 Riwayat pengobatan :
Pasien belum pernah minum obat dan belum pernah berobat ke dokter.
 Riwayat sosial :
Pasien masih bekerja sebagai sopir.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital
 Tekanan darah : 160/100 mmHg
 Nadi : 68 x/menit reguler
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,5o C
Kepala
 Bentuk : Normocephali
 Rambut : Warna hitam, distribusi merata
Mata
 Sklera ikterik : -/-
 Konjungtiva anemis : -/-
Telinga
 Bentuk : Normotia
 Secret : -/-
Mulut
 Bibir : Kering dan tidak sianosis (-)
Leher : Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB, JVP
meningkat, edema (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Flat, jejas (-) , scar (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Asites (-), distended (-)
 Perkusi : Shifting dullnes (-), meteorismus (-), timpani (+)
Extremitas
 Akral : Hangat kering merah
 Edema : (-)
 CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kesan Umum
 Kesadaran : Cukup
 Kualitatif : Compos mentis
 Kuantitatif : G.C.S 456
 Afasia: - Motorik :-
-Sensorik :-
Pemeriksaan Khusus

1. Meningeal Sign 2. Cranial Sign

 Kaku kuduk :- Nervus I : tidak dilakukan

 Laseque :- Nervus II :
 Kerniig :-  Visus : tidak dilakukan
 Brudzinski tanda leher :-  Funduskopi : tidak dilakukan
 Brudzinski tungkai kontralateral : -
 Brudzinski tanda pipi :-
 Brudzinski tanda symphisis pubis : -
Nervus III, IV, VI :
 Kedudukan bola mata : ditengah
 Pergerakan bola mata : dekstra sinistra
 Ke nasal : bisa bisa
 Ke temporal atas : bisa bisa
 Ke bawah : bisa bisa
 Ke atas : bisa bisa
 Ke temporal bawah : bisa bisa
 Pupil : Isokor ( normal) Isokor (normal)
 Bentuk : 3mm 3mm
 Lebar : normal normal
 Reaksi cahaya langsung : miosis (normal) miosis (normal)
Nervus V : tidak dilakukan
Nervus VII : dekstra sinistra
 Mengerut dahi : bisa bisa
 Menutup mata : bisa bisa
 Memperlihatkan gigi : bisa bisa
 Menaikkan alis : bisa bisa
Nervus VIII : tidak dilakukan
Nervus IX, X : tidak dilakukan
Nervus XI : tidak dilakukan
Nervus XII :
 Kedudukan lidah saat menjulur keluar : lateralisasi dekstra
 Atrofi : -
 Fasikulasi / tremor : -
3. Ekstremitas
Superior dan Inferior:
Refleks fisiologis : dekstra sinistra
 BPR : +3 +2
 TPR : +3 +2
 APR : +3 +2
 KPR : +3 +2
Reflek Patologis : dekstra sinistra
 Babinski : + -
 Chaddok : + -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 MCV : 85,7 fl
Hematologi
 MCH : 28,6 pg
Darah Lengkap
 MCHC : 33,3 g/L
 Leukosit : 8,35 x 103/ᶙL (H)
 Trombosit : 417 x 103/ᶙL (H)
 Hitung jenis (DIFF)
 RDW-SD : 40,9 fL
 Netrofil : 71,0 % (H)
 RDW-CV : 13,3 %
 Limfosit : 18,6 % (L)
 PDW : 10,2 fL
 Eritrosit : 5,04 X 106/ᶙL
 MPV : 9,4 fL
 Hemoglobin : 14,4 g/dL
 P-LCR : 19,4 %
 Hematokrit : 43,2 %
 PCT : 0,39 %
Kimia Darah
 Kreatinin : 0,96 mg/dl
 Asam Urat : 6,3 mg/dl (H)
 Ureum : 29,9 mg/dl
 SGOT : 22,6 U/L
 SGPT : 45,3 U/L
 Kolesterol Total : 217 mg/dl (H)
 Glukosa Sewaktu : 94 mg/dl (L)
 Albumin : 4,30 g/dl
 Globulin : 2,30 g/dl (L)
 CT-Scan Kepala Tanpa Kontras

 Hasil pemeriksaan CT-Scan :

 Tampak lesi hiperdense berdensitas darah di basal ganglia
sampai corona radiata kiri ukuran 1,69 x 1,43 x 2,34 cm (vol. 3
cc) disertai perifokal edema
 Sulcy dan gyri diluar lesi
 Cysternae dan sistem ventrikel normal
 Tidak tampak deviasi midline struktur
 Tidak tampak kalsifikasi abnormal
 Pons dan cerebellum normal
 Calvaria intak
 ODS dan mastoid dekstra sinistra tampak baik
 Sinus paranasal tampak baik
Kesimpulan : ICH di basal ganglia sampai corona radiata kiri
vol. 3 cc disertai perifokal edema
DIAGNOSIS BANDING

1. Stroke infark
2. Migrain
3. Trauma kepala
4. Neoplasma
ASSESMEN

Separuh badan sebelah kanan mendadak tidak bisa digerakkan sejak 2 jam sebelum ke IGD
setelah mencuci mobil disertai bicara pelo. Tidak ada penurunan kesadaran. Nyeri kepala
(+). Mual (+). Muntah (+) 1x sebelum dibawa ke IGD. Kejang (-). Riwayat Hipertensi, DM,
Jantung disangkal.
Siriraj score : (2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) – (3 x 0) – 12 = 2
 Diagnosa Klinis : hemiparese dekstra, disartria, cephalgia, nausea, vomiting
 Diagnosa Topikal : basal ganglia, subkorteks serebri
 Diagnosa Etiologis : stroke intracerebral hemorrhage
PLANNING TERAPI

Nonmedikamentosa
 Posisi kepala dan tubuh berbaring
setinggi 20-30o
 Pemasangan urine kateter
 Mencegah konstipasi
Medikamentosa
 Inf. PZ 1000cc + drip Neurosanbe
 Inj. Mannitol 2 x 100cc (iv)
 Inj. Citicholin 3 x 1 amp (iv)
 Inj. Novalgin 3 x 1 amp (iv)
 Inj. Ceftriaxone 2 x 1 amp (iv)
 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp (iv)
 Amlodipin 1 x 10mg (oral)
 Atrovastatin 1 x 20mg (oral)
TERIMAKASIH