EVIDENCE BASED

MEDICINE
CRITICAL APPRAISAL OF DIAGNOSIS STUDIES

AULIA RAHMAN
 LANGKAH I : PICO

• Pasien Tn. BA 55 tahun datang ke IGD RSUD Arifin

Achmad dengan keluhan sesak yang memberat sejak
2 hari yang lalu. Sesak dirasakan sejak 2 minggu yang
lalu. Pasien kemudian dirawat di bagian paru terpadu
selama 10 hari dan didiagnosis oleh dokter spesialis
paru dengan terduga Efusi Pleura Ganas. Pasien
direncanakan akan dilakukan ultrasound guided
cutting needle biopsy (CNB dipandu USG) dan
standard pleural biopsy (SPB) untuk menegakkan
diagnosisnya.
• Maka kata kunci dari pertanyaan yang mungkin diajukan
untuk penatalaksanaan pada pasien ini adalah :

• Patient (P) : Pasien Tn. BA, 55 tahun dengan

terduga Efusi Pleura Ganas
• Intervention (I) : Kombinasi tindakan ultrasound guided
cutting needle biopsy dan standard
pleural biopsy
• Comparison (C) : Non kombinasi
• Outcome (O) : Kombinasi tindakan ultrasound guided
cutting needle biopsy dan standard
pleural biopsy lebih sensitif untuk
mendiagnosis Efusi Pleura Ganas

• Sehingga pertanyaannya adalah

Untuk penegakkan diagnosis Efusi Pleura Ganas apakah perlu
dilakukan kombinasi tindakan ultrasound guided cutting
needle biopsy dan standard pleural biopsy atau tidak?
 LANGKAH 2 : ACCESS TRACK
DOWN THE BEST EVIDENCE

• Jurnal rujukan menjawab pertanyaan di atas

didapatkan dari link :
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
• dengan judul : Combined ultrasound-guided cutting-
needle biopsy and standard pleural biopsy for
diagnosis of malignant pleural effusions. BMC
Pulmonary Medicine (2016) 16:155
• Bagaimana validitas dari penelitian ini?
• Adakah pembanding "tersamar" yang
tidak terikat dengan sebuah standar
referensi?
• Penelitian ini bersifat prospektif dan non-acak,
Sebanyak 172 pasien dengan efusi pleura yang
berturut-turut dirawat di institusi kami dimasukkan
dalam penelitian ini. Semua pasien menjalani
pemindaian USG konvensional awal (Esaote Mylab
90, Italia) tanpa dikeluarkan cairan pleura
sebelumnya.
• Apakah sampel pasien termasuk kedalam gambaran yang
layak untuk mereka yang tesnya akan diterapkan dalam praktik
klinis?
• YA, Pasien dalam penelitian ini merupakan pasien
rawat inap yang yang berturut-turut dirawat di institusi
antara Januari 2013 dan Desember 2014 di pusat
pernafasan khusus (State Key Laboratory of Respiratory
Disease dan China Clinical Research Center of
Respiratory, Guangzhou Institute of Respiratory Disease,
Guangzhou).
• Kriteria inklusi untuk pendaftaran pasien adalah: (1)
efusi pleura yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati;
(2) transudat unilateral seperti yang dikesankan oleh
gambaran klinis namun tidak terselesaikan pada
pengobatan penyebabnya; Dan (3) umur lebih dari 18
tahun.
• Kriteria eksklusi meliputi: (1) efusi pleura bilateral; (2)
efusi minimal atau kecil; (3) diatesis perdarahan yang
tidak cukup untuk aspirasi pleura dan biopsi; dan (4)
tidak bersedianya pasien untuk memberikan informed
consent tertulis.
 • Apakah semua standar referensi dilakukan pada semua
kasus atau apakah hasil dari tes yang sedang dievaluasi
mempengaruhi keputusan untuk menampilkan standar
referensi?
• Ya, dilakukan pada semua subjek yang termasuk
kedalam kriteria inklusi. Semua subyek dilakukan
biopsi pleura, efusi pleura dikumpulkan dari semua
subyek untuk analisis biokimia dan mikrobiologi,
termasuk tingkat pH, protein total, kadar laktat
dehidroksi (LDH) dan adenosin deaminase (ADA).
Seiring dengan tindakan CNB dipandu USG, SPB
juga dilakukan di tempat lain.
 • Apakah metode dari tes dijelaskan dengan rincian yang
cukup untuk mendapatkan izin?
• Ya, Peneliti menggunakan metode standar untuk
melakukan setiap tes yang dijelaskan dan
pedoman rujukan, yang mana menjelaskan
metode lebih terperinci.
 • Apa hasilnya?
• Subjek penelitian yang diteliti sebanyak 172 orang
dengan gambaran karakteristik sebagai berikut:
Jumlah efusi sedang 80 orang, efusi luas 92 orang
dan tidak ditemukan subjek pada kriteria efusi
minimal dan efusi sedikit. Subjek yang mengalami
penebalan pleura <3 mm sebanyak 112 orang
dan yang >3 mm sebanyak 60 orang.
Sebaran subjek menurut penyebab efusi pleura, didapatkan
sebanyak 90 orang disebabkan oleh keganasan dan 82
orang disebabkan oleh non keganasan sesuai pada Tabel 2
berikut ini.
Perbandingan keakuratan diagnosis antara CNB
dipandu USG dan SPB dapat dilihat pada Tabel 3
berikut ini:
Keakuratan diagnostik antara dua teknik biopsi
berdasarkan derajat penebalan pleura pada USG
dapat dilihat pada tabel berikut ini:
 Berapa kemungkinan rasio?

test Disease (+) Likelihood 1 Disease (-) Likelihood 2 Likelihood ratio (L1/L2)

(+) 78 78/(78+10) = 0,886 0 0/(0+78) = 0 (78/78+10) / (0/0+78) = ~

(-) 10 10/(78+10) = 0,113 78 78/(0+78) = 1 (10/78+10) / (78/0+78) = 0,113

• Apakah hasil penelitian ini menolong saya dalam
merawat pasien saya?

• Akankah reproduksitivitas dari hasil tes dan interpretasinya

akan memuaskan dalam keadaan praktik saya?
• Ya, keakuratan kombinasi CNB dipandu USG dan SPB
untuk menegakkan diagnosis efusi pleura ganas 93,9 %
dibandingkan yang tidak tunggal CNB 74,4% dan SPB
81,3%

• Apakah hasilnya dapat diterapkan kepada pasien saya?

• Ya, pasien yang dirawat inap di RSUD AA dengan
kecurigaan adanya efusi pleura ganas bisa dilakukan
pemeriksaan kombinasi CNB dipandu USG dan SPB
seperti pada penelitian ini untuk mendapatkan
diagnosis yang lebih akurat.
 • Akankah hasilnya mengubah tatalaksana saya?
• Ya, klinisi tentunya akan mengambil langkah yang berbeda
tergantung dari apakah diagnosis dari efusi pleura ganas
ditegakkan, disingkirkan atau tetap meragukan. Jika dari
hasil pemeriksaan klinis dan kombinasi pemeriksaan CNB
dipandu USG serta pemeriksaan SPB diberlakukan, maka
akan memudahkan klinisi untuk menegakkan diagnosis dan
menjadi lebih yakin dalam memberikan penatalaksanaan
selanjutnya kepada pasien.

• Akankah pasien menjadi lebih baik dikarenakan hasil dari tes?

• Tentu ya, karena mengkombinasikan dua pemeriksaan akan
menjadi lebih akurat dalam menegakkan diagnosis
penyakit. Jika diagnosis telah ditegakkan dengan tepat,
maka penatalaksanaan selanjutnya yang sesuai diagnosis
penyakit dapat diberikan ke pasien dengan baik.
Penatalaksanaan yang sesuai akan memberikan perbaikan
klinis pada pasien
JAWABAN (lampiran lembar kerja):
Likelihood ratio

DATA :

TRUE POSITIVE (TP) : A = 78

FALSE POSITIVE (FP) : B = 0
FALSE NEGATIVE (FN) : C = 10
TRUE NEGATIVE (TN) : D = 78
HASIL LIKELIHOOD RATIO

test Disease Likelihood Disease (-) Likelihood 2 Likelihood ratio (L1/L2)

(+) 1
(+) 78 78/(78+10) 0 0/(0+78) = 0 (78/78+10) / (0/0+78) = ~
= 0,886
(-) 10 10/(78+10) 78 78/(0+78) = (10/78+10) / (78/0+78) =
= 0,113 1 0,113
TERIMA KASIH
MOHON BIMBINGAN DAN SARANNYA