Anda di halaman 1dari 18

BST

KONSULEN :

dr. Nina Keraf, SpPD

DM Jaga : DM Anas & DM Ayu


Identitas Pasien
• Nama : Tn. CT
• Umur : 29 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Kristen Prostetan
• Alamat : Fontein
• Suku : Flores
• Status Pernikahan : Belum Menikah
• Pekerjaan : Mahsiswa
• Pendidikan Terakhir : SMA
• Dirawat Menggunakan : BPJS kelas 2
• Tanggal Masuk UGD : 18-12- 2017 (09.30 WITA)
• Tanggal MRS Ruangan : 18-12- 2017 (17.05 WITA)
• No. RM : 466618
Anamnesis
Dilakukan 19 -12-2017 PUKUL 09.00 DI KOMODO
Keluhan utama
Muntah hitam sejak 4 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan muntah hitam sejak 4 hari
SMRS. Muntah hanya dirasakan pada 2 hari pertama kemudian 2 hari
berikutnya pasien merasakan bersendawa. Muntah hitam > 10 x/hari
dengan jumlah sedikit sekitar ± 15 cc. Muntah ini menurut pasien
terasa asam . Menurut pasien tidak terdapat hal yang memperberat
dan memperingan keluhan ini, muntah tiba-tiba hilang dan pasien
hanya bersendawa. Pasien sudah sering bersendawa sejak 3 tahun
yang lalu. Awalnya Pasien sering bersendawa ketika pasien terlambat
makan atau makan terlalu banyak. Namun sekarang pasien lebih
sering bersendawa bisa dalam 1 hari penuh kecuali saat pasien tidur.
Menurut pasien tidak ada yang dapat mengurangi rasa sendawa ini
dan rasa sendawa semakin dirasakan bila pasien makan terlalu banyak
atau minum minuman bersoda.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien juga merasakan rasa panas terbakar di ulu hati dan perut kiri
atas. Keluhan ini sudah sering pasien rasakan sejak 2 tahun terakhir,
namun awalnya nyeri hanya dirasakan seperti menusuk dan perih
setiap pasien terlambat makan namun dalam 4 hari terakhir nyeri
dirasakan seperti panas terbakar dan ini bisa menjalar sampai ke dada
bila pasien muntah atau bersendawa. Menurut pasien nyeri ini lebih
dirasakan terutama pasien terlambat makan. Demam (-), pasien masih
bisa makan sedikit-sedikit tetapi lebih sering, minum baik, BAB normal,
BAK baik.
Riwayat pengobatan
selama ini bila nyeri ulu hati pasien akan minum ranitidin tablet 2x/hari sampai
menurut pasien nyeri ulu hatinya hilang.

Riwayat penyakit dahulu


Penyakit menular; TB (-), HIV (-), Hep B (-), DM (-), HT (-)

Riwayat keluarga
Penyakit menular; TB (-), HIV (-), Hep B (-), DM (-), HT (-)
• Riwayat Kebiasaan : Pasien memiliki kebiasaan merokok dan minum
alkohol. Merokok sudah dilakukan pasien sejak berumur 17 tahun, awalnya
(4 tahun) pasien merokok 1 bungkus/hari, namun sekarang pasien sudah
merokok 2 bungkus/hari. Pasien juga mulai meminum alkohol dari umur 17
tahun, minumnya tidak sering biasanya saat pesta atau kumpul dengan
teman-teman.

• Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien belum menikah dan masih


sekolah. Pasien tinggal di asrama dan sumber pendapat masih diperoleh dari
orang tua sekitar 600.000-800.000 per bulan
• Lingkungan : Pasien tinggal di lingkungan asrama bersama
teman-temanya. Teman-teman pasien juga banyak yang
merokok dan mengonsumsi alkohol.

• Riwayat gizi : pasien suka terlambat makan dan sering tidak


makan pagi, sehari pasien bisa makan hanya 1 kali. Pasien
juga jarang mengonsumsi sayuran.
Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis (GCS= E4V5M6)
• Tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 88 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
S : 37,2 0C (aksiler)
RR : 20 x/menit, regular

• Status antropometri:
BB : 58 kg
TB : 162 cm
IMT : 22.1 (normal)
Kepala & leher
• Kulit : anemis (-), sianosis (-), ikterik • Hidung : rhinore -/-, deformitas (-),
(-), turgor kulit baik < 2 detik. deviasi septum (-), perdarahan (-/-)
• Kepala : bentuk simertris, rambut • Telinga : deformitas daun telinga (-/-),
tidak mudah tercabut, warna uban nyeri tekan mastoid (-/-), otorhea (-/-)
• Mata : • Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis
Mata cekung -/- (-), perdarahan gusi (-), ulkus dengan
Konjungtiva anemis -/- plak putih (-) lidah atrofi (-), tonsil
Sklera ikterik -/- T1/T1, hiperemis (-)
Pupil : isokor, reflex cahaya • Leher : pembesaran KGB (-),
langsung dan tidak langsung +/+ pembesaran tiroid (-), trakea letak
tengah, JVP R+1, penggunaan otot
bantu napas (-/-)
THORAX

 Pulmo (Anterior)
Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis,
otot bantu pernapasan (-)
Palpasi : taktil fremitus normal dextra = sinistra
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi :
vesikuler : rhonki : wheezing :
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
THORAX

 Pulmo (posterior)
Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis,
otot bantu pernapasan (-)
Palpasi : taktil fremitus normal dextra = sinistra
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi :
vesikuler : rhonki : wheezing :
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
COR

• Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat


• Palpasi : iktus cordis tidak teraba
• Perkusi:
 Batas kanan : ICS 4 1 jari ke lateral dari linea
parasternal dextra
 Batas kiri : ICS 5 linea midklavikula sinistra
 Batas atas : ICS 2 linea midclavikula sinistra
 Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternal sinistra
• Auskultasi : S1-S2 reguler, tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : kesan datar, venektasi (-), ascites (-)
• Auskultasi : bising usus (+) 10 x/ menit, bruit (-)
• Palpasi : nyeri tekan (+) pada epigastrium dan hipokondrium
sinistra, massa (-), hepar tidak teraba, lien
schuffner 0, ballotement (-), ascites (-)
• Perkusi : liver span 9 cm, timpani di kesembilan kuadran,
nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas :
• Akral hangat pada keempat ekstremitas
• Edema (-) pada keempat ekstremitas
• Sianosis (-) pada keempat ekstremitas
• CTR < 2 detik pada keempat ekstremitas
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb 16.8 g/dL GDS 112 mg/dL
Ht 22.1 % Ureum 16.42 mg/dL
MCV 92.9 fl
Kreatinin 0.37 mg/dL
MCH 29.0 pg
MCHC 31.2 % Na 132 mmol/L
Lekosit 9.10 x10ˆ3/uL K 3.6 mmol/L
Trombosit 228 x 10ˆ3/uL Cl 102 mmol/L
Ca 1.260 mmol/L
POMR
TERIMA KASIH