LAPORAN JAGA

SENIN, 22 JANUARI 2018

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Radius
Umur : 40 tahun
MRS : 22-01-2018, pukul 04.10 WIB
Anamnesis:

Keluhan Utama:
– Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
– Sejak ± 3 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah. Awalnya nyeri dirasakan
pada ulu hati kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Demam (+), Mual (+), muntah (+) , nafsu
makan menurun, BAB (+) normal. BAK (+) normal. riwayat perut diurut 3 hari yang lalu
Pemeriksaan Fisik

– Keadaan umum : Baik

– Kesadaran : Compos Mentis
– Vital Sign :
– Nadi : 76x/menit
– Td : 110 / 80 mmhg
– RR : 20 x/menit
– Suhu : 37,8 °C
Status Generalisata

Kepala Dalam batas normal

Mata Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema

palpebra (-/-) , mata cekung (-/-)

Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-).

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid
(-/-)

Mulut Bibir sianosis (-), mukosa bibir kering (-)

Leher Simetris, benjolan (-), pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Thorax I Gerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-), jejas (-)
Pulmo
P Stem fremitus kanan kiri simetris

P Sonor pada seluruh lapang paru

A Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-).
Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus kordis tidak teraba

P Sulit dievaluasi

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler.
Abdomen I Datar, simetris, benjolan (-)

P Nyeri tekan kuadran kanan bawah (+), rovsing sign (+), Blumberg (-)

P timpani

A Bising usus (+)

Extrimitas Superior hangat (+/+), sianosis (-/-), edema (-/-), CRT < 2’

Extrimitas inferior hangat (+/+), sianosis (-/-), edema (-/-), CRT < 2’
Status Lokalis Abdomen

Inspeksi : benjolan (-), tampak datar, venektasi (-)

Palpasi :
nyeri tekan perut kanan bawah (+), nyeri lepas (-), defans muskular - tidak
teraba adanya benjolan/massa, hepar dan limpa tidak teraba membesar.
McBurney (+)
Rovsing sign (+)
Obturator sign (+)
Psoas sign (+)

Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen

Auskultasi : bising usus (+) normal
Rectal touche :
Tonus spincter ani menjepit kuat, ampula recti tidak kolaps, mukosa
licin, nyeri tekan (-), feses tidak ada, darah tidak ada, lendir tidak ada.
Alvarado Score 8

Tabel Skor Alvarado Skor

Migration of pain 1
Anoreksia 1
Nausea 1
Tenderness in right lower quadrant 2
Rebound PAIN 0
Elevated temperature (>37,5 C) 1
leukositosis 1
Shift to the left neutrophils 0

Total 8
 Pemeriksaan Laboratorium
No Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
1 Hemoglobin 14,1

2 Leukosit 39
3 Hematokrit 10200
4 Trombosit 257
5 GDS 73
6 Ureum 60
Pemeriksaan
7
Laboratorium
Creatinin 0,9
Pemeriksaan Laboratorium

Hitung jenis leukosit

Basofil 0
Esinofil 0
Netrofil batang 0
Netrofil segmen 85
Limfosit 14
Monosit 1
Pemeriksaan Laboratorium
Urin Rutin

Kimiawi Sedimen Urin

Warna kuning agak keruh epitel +
leukosit 8-10 /LPB
Protein +1 kristal amorf +1
+Reduksi - Bakteri +1
Bilirubin -
Assesment

- kolic abdomen e.c Susp. Appendisitis akut

PENATALAKSANAAN
• IVFD RL XXX gtt/menit
• Ranitidin 2x 1 IV
• ketorolac 3x1 IV
• cefotaxim 2x1 IV
Follow Up
• Follow up tanggal 23 januari 2018

S : nyeri perut kanan bawah

O : vital sign
TD : 120/80 mmHg
N : 95 x/ menit
P : 21x/ menit
S : 36,5 C
• Regio Abdomen
Nyeri tekan Mc Burney +
Defanse muskular -

A : Susp Appendisitis Akut

P : PENATALAKSANAAN
• IVFD RL XXX gtt/menit
• Ranitidin 2x 1 IV
• ketorolac 3x1 IV
• cefotaxim 2x1 IV
Follow Up
• Follow up tanggal 24 januari 2018

S : nyeri perut kanan bawah

O : vital sign
TD : 110/80 mmHg
N : 93 x/ menit
P : 21 x/ menit
S : 36,6 C
• Regio Abdomen
Nyeri tekan Mc Burney +
Defanse muskular -

A : Apendisitis Akut
P : PENATALAKSANAAN
• IVFD RL XXX gtt/menit
• Ranitidin 2x 1 IV
• ketorolac 3x1 IV
• cefotaxim 2x1 IV
• Apendektomi
Follow Up
• Follow up tanggal 25 januari 2018

S : nyeri post op apendektomi

O : vital sign
TD : 120/80 mmHg
N : 95 x/ menit
P : 20 x/ menit
S : 36,7 C
• Regio Abdomen
Nyeri tekan post op Apendektomi

A : Apendisitis Akut
P : PENATALAKSANAAN
• IVFD RL XXX gtt/menit
• Ranitidin 2x 1 IV
• ketorolac 3x1 IV
• cefotaxim 2x1 IV
Follow Up
• Follow up tanggal 26 januari 2018

S : nyeri post op apendektomi (-)

O : vital sign
TD : 115/80 mmHg
N : 98 x/ menit
P : 21 x/ menit
S : 36,7 C
• Regio Abdomen
Nyeri tekan post op Apendektomi (-)

A : Apendisitis Akut
P : PENATALAKSANAAN
• IVFD RL XXX gtt/menit
• Ranitidin 2x 1 IV
• ketorolac 3x1 IV
• cefotaxim 2x1 IV