Anda di halaman 1dari 41

CASE REPORT

STROKE NON HEMORAGIK

Oleh : Ahmad Sofyan, S.Ked


Dwi Ruth Rahayuning Asih Budi, S.Ked
Preceptor : dr. R.A. Neilan Sp.S M.Kes

Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Saraf


Universitas Malahayati – RS. Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung 2018
PENDAHULUAN
-Stroke : Suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
WANT BIG IMPACT?
-Riskesdas 2007 USE
: Di Indonesia, prevalensi BIGmencapai
stroke IMAGE. angka 8,3 per 1000 penduduk. Daerah yang memiliki
prevalensi stroke tertinggi adalah Aceh (16,6 per 1000 penduduk).
-Penelitian sebelumnya di Indonesia : kejadian stroke iskemik lebih sering terjadi dibandingkan stroke hemoragik.
LAPORAN KASUS
IDENTIFIKASI PASIEN
MR : 04.80.43
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 09 Februari 1963
Umur : 5 4tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1
Masuk IGD RSPBA : Rabu, 13 Desember 2017, pukul : 08.45 WIB
Masuk Rawat Inap : Rabu, 13 Desember 2017, pukul : 10.46 WIB
LAPORAN KASUS

Anamnesa :

Keluhan utama : Kelemahan di anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan sejak tadi
pagi SMRS
Keluhan tambahan : bicara pelo dan mulut miring ke kiri
LAPORAN
PARU KASUS
Anamnesa :

Os datang ke IGD RSPBA diantar oleh keluarganya dengan keluhan mengalami kelemahan anggota gerak
bagian kanan tidak bisa digerakkan sejak tadi pagi. Keluhan dirasakan oleh os tiba-tiba saat sedang defekasi. Keluhan
kelemahan hanya dirasakan oleh os pada tubuh bagian kanan, sedangkan bagian kiri tidak ada keluhan. Istri Os juga
mengaku bahwa Os kesulitan saat diajak berbicara bersamaan dengan timbulnya kelemahan anggota gerak bagian
kanan. Keluhan lain seperti sakit kepala yang berat, muntah, kejang-kejang, dan pingsan sebelum timbulnya keluhan
disangkal. Keluhan buang air kecil, buang air besar, dan trauma disangkal oleh os. Os memiliki riwayat hipertensi sejak
+ 3 tahun yang lalu, riwayat kencing manis tidak disangkal, riwayat merokok sejak muda, riwayat minum alkohol
disangkal. Ini bukan pertama kali Os mengalami hal seperti ini. Sebelumnya Os pernah mengalami serangan stroke
2th yll namun jarang kontrol berobat ke dokter.
Hipertensi (+), penyakit jantung (-), DM
RPD (+) peningkatan kolesterol (-) trauma (+),
riwayat stroke th 2015,2016
Tidak ada mengalami keluhan yang sama.
RPK Hipertensi(-) DM (-)

Riwayat Pasien rutin minum obat HT dan DM, tapi


Pengobatan jarang kontrol ke dokter.

Riwayat Pasien jarang melakukan aktivitas,


kebiasaan merokok (+), dan minum kopi.

Riwayat Sosio- Pasien tinggal bersama seorang istri dan 2


ekonomi orang anaknya. Pasien bekerja sebagai
PNS guru.
PEMERIKSAAN
PARU FISIK
 Status Present
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4V5M6
 Vital Sign
 Tekanan darah : 180/90 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 RR : 22 x/menit
 Suhu : 36,80C
Status Generalis
Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit
cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.
Kepala : Normosefali, rambut berwarna putih distribusi tidak merata.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL +/+, RCTL +/+,
pergerakan mata ke segala arah.
Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-), sekret (-/-),
pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (-/-),
pendengaran baik.
Mulut : Kering (-), sianosis (-), trismus rahang (-), sudut bibir tidak simetris,
mencong/miring (-)
Leher
-Inspeksi :Tidak terdapat tanda trauma maupun massa.
-Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak terdapat
deviasa trachea.
 Toraks
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak terabaBIG IMPACT?
WANT
 Perkusi : USE BIG IMAGE.

Kanan :Tidak ditemukan kelainan


Kiri : Ditemukan pembesaran jantung
 Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
 Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi otot-otot
pernapasan (-)
 Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
 Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
 Inspeksi : Perut cembung, massa (-), pulsasi abnormal (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi :Timpani pada seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas
 Superior
PARU : Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-) akral
hangat (+/+), Capillary rate <2 detik, odem (-/-), terdapat kelemahan
ekstremitas kanan.
 Inferior : Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-) akral
hangat (+/+), Capillary rate <2 detik, odem (-/-), terdapat kelemahan
ekstremitas kanan.

 Alat kelamin:Tidak diperiksa


PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Nervus Kranialis
 N-I (Olfktorius) : Normosmia
 N-II (Optikus)
o Tajam penglihatan :Tidak ada kelainan
o Lapang penglihatan :Tidak ada penyempitan lapang pandang
o Tes warna :Tidak ada kelainan
o Fundus occuli :Tidak dilakukan pemeriksaan
 N-III, IV,VI (Occulomotorius,Trcohlearis,Abducen)
o Kelopak mata
o Ptosis : -/-
o Endopthalmus : -/-
o Exopthalmus : -/-
o Pupil : Isokor, bulat, 3mm/3mm
o Refleks pupil
o Langsung : +/+
o Tidak langsung : +/+
o Gerakan bola mata : Medial (+/+), lateral (+/+), superior (+/+), inferior (+/+), obliqus inferior (+/+)
 Gerakan bola mata
o Medial : (normal/normal)
o Lateral : (normal/normal)
o Superios : (normal/normal)
o Inferior : (normal/normal)
o Obliquus, superior : (normal/normal)

WANT BIG IMPACT?


o Obliquus, inferior : (normal/normal)
USE BIG IMAGE.
 N-V (Trigeminus)
 Sensibilitas
o Ramus oftalmikus : (+/+)
o Ramus maksilaris : (+/+)
o Ramus mandibularis : (+/+) (pasien dapat menunjukkan tempat rangsang raba)
 Motorik
o M. Maseter :+
o M. Temporalis :+
o M. Pterigoideus :+
(pasien dapat membuka mulut dan merapatkan gigi)
 Reflek
o Reflek kornea : (+/+)
(sensoris N-V, motoris N-VII)
o Reflek bersin : normal
 N-VII (Facialis)
 Inspeksi wajah sewaktu
o Diam : Asimetris
o Senyum : kanan (lemah minimal), kiri (baik)
o Meringis : kanan (lemah minimal), kiri (baik)
o Bersiul : kanan (lemah minimal), kiri (baik)
o Menutup mata : Tampak simetris
 Pasien disuruh untuk
o Mengerutkan dahi : simetris
PARU
o Menutup mata kuat-kuat : Tidak ada kelainan
o Menggembungkan pipi : Sisi kanan lebih gembung
 Sensoris
o Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak ada kelainan

 N-VIII (Vestibulocochlearis)
 Keseimbangan
o Nistagmus : Tidak ada kelainan
o Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Pendengaran
o Tes Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Tes Schwabach : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Tes Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
 N-IX, X (Glosofaringeus,Vagus)
o Refleks menelan :+
o Refleks batuk :+
o Perasa lidah (1/3 anterior) : Dalam batas normal
o Refleks muntah : Dalam batas normal
o Posisi uvula : Normal, Deviasi ( - )
o Posisi arkus faring : Simetris

 N-XI (Accessorius)
o Kekuatan M. Sternokleidomastoideus :+ / +
o Kekuatan M. Trapezius :+ / +
 N-XII (Hipoglosus)
o Tremor lidah :-
o Atrofi lidah :-
o Ujung lidah saat istirahat :-
o Ujung lidah saat dijulurkan : deviasi ke kanan
o Fasikulasi :-
WANT BIG IMPACT?
USE BIG IMAGE.
2. Rangsangan Meningeal
 Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)
 Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
 Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
 Kernig test : -/- (tidak ditemukan tahanan sblm mencapai 135)
 Lasseque : -/- (tidak ditemukan tahanan sblm mencapai 70)
3. Sistem Motorik

Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Terbatas Bebas Terbatas Bebas
Kekuatan 0 3 0 3
Tonus Spastik Spastik Spastik Spastik
Atrofi - - - -
4. Pemeriksaan Refleks
 Refleks Fisiologis
PARU
o Biceps : Hiperrefleks
o Triceps : Hiperrefleks
o Achiles : Hiperrefleks
o Patella : Hiperrefleks
 Refleks Patologis

o Babinski :+ / +
o Oppenheim :- / -
o Chaddock : +/ +
o Gordon :- / -
o Scaffner :- / -
o Hoffman-Trommer : - / -
5. Fungsi Sensibilitas
 Eksteroseptif / rasa permukaan ( superior / inferior)

 Rasa Raba : +/+


 Rasa Nyeri : -/-
 Rasa Suhu Panas : +/+
 Rasa Suhu Dingin : +/+

 Propioseptif / rasa dalam


 Rasa Sikap : Normal
 Rasa Getar : -/-
 Rasa Nyeri Dalam : +/+
 Asteriognosis : Normal
 Grafognosis : -
6. Fungsi Luhur
 Fungsi bahasa : Kurang (7)
 Fungsi orientasi : Kurang (1)
 Fungsi memori : Normal (3)
 Fungsi registrasi WANT BIG IMPACT?
: Normal (3)
USE BIG IMAGE.
 Fungsi atensi dan kalkulasi : kurang (1)
MMSE : 15 (Defisite gangguan kognitif)

7. Susunan Saraf Otonom


 Miksi : (-)
 Defekasi : (-)
ALGORITMA GADJAH MADA
Keterangan
Penurunan Keadaran 0 :Tidak ada 1 :Ada

Nyeri kepala 0 :Tidak ada 1 :Ada

Refleks Babinski 0 :Tidak ada 1 :Ada

Hasil
Jika didapatkan 2 atau lebih dari 3 kriteria : Stroke Hemoragik
Jika didapatkan salah satu dari penurunan kesadaran atau nyeri kepala : Stroke Hemoragik
Jika hanya ditemukan reflex babinski : Stroke Non Hemoragik
Jika tidak didapatkan salah satu dari 3 kriteria tersebut : Stroke Non Hemoragik
Skor Pasien Penurunan kesadaran (-), Nyeri kepala (-), Refleks Babinski (-): Stroke Non
SKOR STROKE SIRIRAJ
Rumus: (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x penanda atheroma) - 12
PARU
Keterangan
Derajat Kesadaran 0 : Compos mentis 1 : Somnolen 2 : Sopor / koma

Muntah 0 : Tidak ada 1 : Ada


Nyeri kepala 0 : Tidak ada 1 : Ada
Atheroma 0 : Tidak ada 1 : Ada, salah satu atau lebih (diabetes; angina; penyakit pembuluh darah)

Hasil
Skor > 1 Stroke Hemoragik
Skor -1 s/d 1 Dilakukan CT-Scan
Skor < -1 Stroke Non Hemoragik
Skor Pasien (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2x0) + (0,1 x 120) – (3 x 1) – 12 = (-3) Stroke Non Hemoragik
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN
 Tes Romberg : Tidak dapat dilakukan
 Tes Tandem : Tidak dapat dilakukan
 Tes Fukuda : Tidak dapat dilakukan
 Disdiadokinesis : Tidak dapat dilakukan
 Rebound phenomenon : Tidak dapat dilakukan
 Dismetri : Tidak dapat dilakukan
 Tes telunjuk hidung : Tidak dapat dinilai (pasien tidak kooperatif)
 Tes telunjuk telunjuk : Tidak dapat dinilai (pasien tidak kooperatif)
 Tes tumit lutut : Tidak dapat dilakukan
WANT BIG IMPACT?
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USE BIG IMAGE.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
13 Desember 2017 14 Desember 2017
 Hb 14,3  Gula Darah Puasa 117
 Leukosit 15.000  Gula Darah 2 Jam PP 189
 Eritrosit 6,1  Urea 25
 Hematrokit 45  Creatinin 0,5
 Trombosit455.000
 GDS 372
 Natrium 147
 Kalium 4,2
 Chloride 96
 Cholesterol LDL 157
 Trigliseride 103
 Kesan:
 - Infark serebri (lama) multiple a/r kapsula
interna kanan dan thalamus kanan
 - Infark serebri (baru) multiple a/r kapsula
interna kiri dan superior frontal gyrus kiri
 - Infark serebri berdarah a/r cortical-subcortical
parieto-oksipitalis kanan
 - Infark a/r serebelum kiri dan pons kiri
 Ventrikulomegali ringan lateralis bilateral, 3 dan
4
 - Sinusitis maksilaris kanan dan sfenoidalis kanan
RESUME
PARU
Pasien datang ke IGD RS Pertamina Bintang Amin dengan keluhan mendadak
mengalami kelemahan anggota gerak atas dan bawah sebelah kanan yang semakin
parah sebelumnya pasien memang sudah mengalami kelemahan anggota gerak atas
maupun bawah sebelah kanan namun sekarang pasien hanya mampu
menggerakkan jari-jari tangan dan kaki nya saja selebihnya pasien tidak mampu
disertai dengan keringat dingin yang terus menerus. Sebelumnya pasien juga
merasa keseimbangannya terganggu dan jika dibantu untuk berjalan pasien selalu
merasa ingin jatuh, selain itu pasien juga sering merasa tiba-tiba ototnya merasa
nyeri yang hebat beberapa menit kemudian berhenti dan terus berulang. Keluhan
lainnya seperti muntah, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, kejang dan
pingsan disangkal. Kemudian pasien disarankan untuk dirawat inap.
Diagnosis :

 Diagnosis Klinis : Tetraplegia dextra+Afasia Global


 Diagnosis Topik : Lesi Infark Serebri
 Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragik
 Diagnosis Banding : Stroke Hemoragik
 Umum
 Bed rest
PENATALAKSANAAN
 Kontrol diet rendah garam dan kolesterol
 Kontrol selalu tekanan darah
 Medikamentosa
 IVFD RL 20 tpm
WANT BIG IMPACT?
 Citicholin 2 x 50mg / 18 jamUSE BIG IMAGE.
 Neurobion amp 1 x 1
 Captopril 25 mg tab 2 x 1
 Metformin Tab 2 x 1
 Amlodipin Tab 1 x 5mg

 Ondancentron amp 2 x 1
 Rehabilitasi
 Fisioterapi
PROGNOSIS

• Quo ad vitam = dubia ad bonam

• Quo ad functionam = dubia ad bonam

• Quo ad sanationam = dubia ad malam


ANALISA KASUS
Kasus Teori

mengaku anggota gerak atas dan bawah Hal ini


PasienPARU sesuai dengan gejala stroke yaitu
sebelah kanan mengalami kelemahan yang gangguan fungsional otak baik fokal maupun
memberat dan tidak bisa digerakkan saat sampai global yang terjadi secara mendadak berlangsung
di IGD RS Pertamina Bintang Amin. lebih dari 24 jam, atau dapat langsung
menimbulkan kematian, dan semata-mata
disebabkan gangguan peredaran darah otak non
traumatik. Paralisis adalah kondisi dimana
terjadinya kelemahan otot pada daerah tertentu
pada tubuh lesi ditinjau dari kelainan motorik
yang ada, yang melibatkan area yang dilewati
oleh traktus motorik. Pengaturan motorik
anggota gerak dipersarafi oleh jaras
kortikospinal (piramidalis). Hemipharesis muncul
bila jalur proyeksi dari seluruh area motor
korteks terlihat bersama, di otak atau batang
otak, mendorong terjadinya kelemahan
kontralateral.
Kasus Teori
Pada pemeriksaan tanda vital pasien Hipertensi merupakan faktor resiko utama
mengaku memiliki riwayat hipertensi sejak 3 terjadi stroke. Hipertensi meningkatkan resiko
tahun yang lalu. Dan dalam pemeriksaan terjadinya stroke sebanyak 4 sampai 6 kali.
didapatkan TD : 180/90 mmHg. Makin tinggi tekanan darah kemungkinan stroke
makin besar karena terjadinya kerusakan pada
dinding pembuluh darah sehingga memudahkan
terjadinya penyumbatan atau perdarahan.
Hipertensi dapat menyebabkan gangguan
aliran darah tubuh dimana diameter pembuluh
darah akan mengecil atau vasokontriksi,
sehingga darah yang mengalir ke otak pun akan
berkurang. Pembuluh darah yang dilewati oleh
tekanan darah tinggi memiliki resiko tinggi
untuk rusak/berkurangnya elastisitas dan
memudahkan terjadinya penyumbatan.
Kasus Teori
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Pada kerusakan di wilayah
hiperefleksia dan terjadi spastiksitas susunan UMN, refleks tendon lebih
pada anggota gerak atas dan bawah peka daripada normal. Dalam hal ini
gerak otot bangkit secara berlebihan,
WANT BIG IMPACT?
kendatipun
USE BIG IMAGE. perangsangan pada
tendon sangat lemah. Hiperefleksia
merupakan keadaan setelah impuls
inhibisi dari susunan piramidal dan
ekstrapiramidal tidak dapat
disampaikan kepada motoneuron.
Kasus Teori
Pada pemeriksaan penunjang berupa Lesi iskemik atau infark ini terjadi akibat
pemeriksaan radiologi CT scan ditemukan: menurunnya tekanan perfusi otak regional. Keadaan
• Infark serebri (lama) multipel a/r kapsula interna ini disebabkan oleh sumbatan atau pecahnya
kanan dan thalamus kanan pembuluh darah otak didaerah sumbatan atau
• Infark serebri (baru) multipel a/r kapsula interna kiri menutupnya aliran darah otak baik sebagian atau
dan superior frontal gyrus kiri
seluruh lumen pembuluh darah otak.
• Infark serebri berdarah a/r cortical-subcortical
Sebagai akibat dari penutupan aliran darah ke
parieto-oksipitalis kanan
• Infark a/r serebelum kiri dan pons kiri sebagian otak tertentu, maka akan terjadi
• Ventrikulo megali ringan lateralis bilateral, 3 dan 4 serangkaian proses patologik pada daerah iskemia.
• Sinusitis maksilaris kanan dan sfenoidalis kanan Yang akan memberikan gambaran lesi berupa
hipodens. Hal berbeda akan kita temukan pada lesi
hemoragik, batas lesi pada awal akan berbatas tegas,
namun semakin lama densitasnya akan semakin
menurun
Kasus Teori
•IVFD RL 20 tpm Penatalaksanaan pada kasus ini Os diberikan
PARU
•Citicholin 2 x 50mg / 18 jam Citicholin memiliki sifat neuroprotektif pada sel
•Neurobion amp 1 x 1 saraf yang mengalami iskemia. Pemberian
•Captopril 25 mg tab 2 x 1 citicholin diharapkan mencegah kerusakan sel
•Metformin Tab 2 x 1 lebih lanjut sekaligus mengembalikan fungsi sel
•Amlodipin Tab 1 x 5mg saraf yang mengalami iskemik. Neurobion adalah
•Ondancentron amp 2 x 1 preparat aktif B12, B6 dan B1 yang berperan
sebagai kofaktor dalam proses remielinisasi
sehingga mempercepat perbaikan jaringan saraf.
Captropil adalah penghambat kerja enzim siklo-
oksigenase. Dalam platelet darah penghambatan enzim
tersebut mencegah terbentuknya tromboksan A2,
suatu senyawa yang berfungsi sebagai vasokonstriktor
yang menyebabkan penimbunan platelet dan
kemungkinan besar menyebabkan pembekuan darah.
Kasus Teori
Pemberian Metformin Tab 2 x 1
Metformin adalah zat antihiperglikemik oral golongan
biguanid untuk menurunkan kadar gula darah dan tidak
meningkatkan sekresi insulin.
Pemberian Amlodipin Tab 1 x 5mg
Amlodipine bekerja sebagai inhibitor influx kalsium
dan menghambat masuknya ion-ion kalsium
transmembran ke dalam jantung dan otot polos
vascular.
FISIOTERAPI

• Terapi bicara untuk belajar kembali berbicara dan


menelan
• Terapi okupasi untuk mendapatkan kembali
ketangkasan lengan dan tangan
• Terapi fisik untuk memperbaiki kekuatan dan
kemampuan berjalan, dan
• Edukasi keluarga untuk memberikan orientasi kepada
mereka dalam merawat orang yang mereka cintai di
rumah dan tantangan yang akan mereka hadapi.