Tarea: NUMERO DEL

PERMISO Marcador en el PERMISO:

Tablero No.
CLASE Fecha y Hora solicitud :

Número de Permiso Asociado : Categoría de trabajo:

“B”
1. SOLICITUD Y DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO He repasado esta tarea y estoy convencido de que la información contenida en esta Numero de Teléfono, Pemex y Compañia:
(Llenado por el Supervisor del Trabajo de la 1 - 5) Solicitud de Trabajo es suficiente y exacta

Nombre Supervisor del Trabajo de:  PEMEX  Compañía Departamento / Compañía: Firma:

Instalación y Área del Trabajo: Descripción del Trabajo:

Inicio Fecha: Hora: Termino Fecha: Hora : ¿Implica Trabajo ¿Existe riesgo de Encontrar
¿Implica Trabajo Eléctrico? SI NO SI NO SI NO
Caliente? Hidrocarburo?

2a. CERTIFICADOS ANEXOS AL Numero de 2b. REQUERIMIENTOS DE PRUEBA DE GAS

PERMISO Certificado (Solicitante, Autoridad del área en sitio / Operador Encargado del Área)

Aislamiento Electico SI NO ¿Se requiere Prueba de Gas? SI NO

Aislamiento Mecánico SI NO
Gases que deben ser Probados
Hidrocarburos SI NO H2S SI NO Oxígeno SI NO OTROS SI NO
Prueba de gas SI NO
OTROS GASES:

Excavación SI NO
Intervalos a los que se debe monitorear los gases:

Otro SI NO Revisión del equipo de monitoreo cada 15 min.

2c. INSPECCIÓN DEL SITIO DE TRABAJO REQUERIDA

Por la Autoridad de Área / Operador Encargado de Área de la Instalación el primer día

Por la Autoridad de Área en Sitio / Operador Encargado de Área cada día

3. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (señalar el equipo requerido y equipos adicionales que pueden requerirse en los espacios)

Casco, botas, guantes, ropa de algodón de OTROS:

SI NO Protección Auditiva SI NO
seguridad y protección ocular

Protección Facial SI NO Protección Respiratoria SI NO

4. PRECAUCIONES CONTRA INCENDIO 5. PRECAUCIONES ESPECIALES Y RIESGOS POTENCIALES

Ayudante Eliminar todo el
SI NO SI NO Listas de Verificación requeridas :
contraincendios material combustible

Cubrir drenajes y equipo

Protección Facial SI NO SI NO
delicado

Colocar lonas para

Manguera
cubrir equipos y
contraincendios SI NO SI NO
humedecerlas en caso
Presionada
necesario

Proteger
Protección del área
SI NO instrumentación SI NO
con cortina de agua
e iluminación

Barreras y letreros
SI NO
de seguridad

Nota: El recuadro en blanco solo debe ser llenado por la Autoridad de Área en Sitio/
Operador/Encargado del Área, con sus iniciales.

6. ACUERDO POR LA AUTORIDAD DE ÁREA EN SITIO Operador/Encargado del Área/Autoridad del Área/Responsable de Operación en Sitio

Estoy de acuerdo en que las precauciones establecidas para éste trabajo son suficientes y correctas.
Nombre: Ficha: Puesto: Firma:

Hora:
Fecha:

7. AUTORIZACIÓN Autoridad de Área/ Operador/ Encargado de Área (Ingeniero de Línea/Coordinador de Área)

He examinado la descripción del trabajo, las precauciones y las preparaciones citadas arriba. Estoy conforme que son suficientes y correctas. Se puede realizar el trabajo entre las horas citadas,
debiendo revalidar para cada plazo de trabajo.
INICIO Fecha : Hora: TERMINO Fecha : Hora: Nombre del Representante de la Cia.:

Nombre PEP: Ficha: Puesto: Firma:

Firma: Fecha y Hora: Fecha y Hora:

 Numero Permiso:
8. COORDINADOR DE PERMISOS 9. EXTENSIÓN DE LA VIGENCIA DEL PERMISO

He verificado que este trabajo, junto con los aislamientos requeridos, no provocará un Autorización de la extensión del Permiso
conflicto de seguridad con otros trabajos en la instalación. Los aislamientos especificados en Autoridad Área: Operador, Encargado Área , Supervisor; y Coordinador del Permiso
el cuadro número 2a pueden continuar. Revisar que las precauciones continúan adecuadas y que no interfieren con otros trabajos)

Nombre: Firma: Fecha: Hora:

Nombre, Autoridad de Área: Firma:

Puesto: Ficha:

Nombre, Coordinador del Permisos: Firma:

Fecha: Hora:

10a. VALIDACIÓN / REVALIDACIÓN 10b. ACEPTACIÓN 10c. SUSPENSIÓN

Debe ser firmado por la Autoridad de Área en Sitio / Operador / Encargado Del
Área al inicio de cada plazo de trabajo. Estoy convencido de que las condiciones
en el Sitio de Trabajo son seguras para realizar el trabajo especificado. Valido el
Permiso para el plazo declarado, a condición de que el equipo de trabajo
cumpla con los requerimientos del Permiso. Es necesario suspender el trabajo
si no se puede cumplir con las condiciones.
Al comienzo del turno debe ser firmado por el Supervisor del trabajo siempre Debe ser firmado por el Supervisor al término
que se valide/revalide el Permiso y cuando se transmita la responsabilidad del del turno siempre que el trabajo se ha
trabajo de un Supervisor a otro. El Solicitante ha establecido las interrumpido durante un plazo que excede
recomendaciones de seguridad necesarias para el trabajo. Estoy convencido cuatro horas, y cuando se cambian las
que el sitio del trabajo es seguro para el inicio del trabajo. Daré las responsabilidades del cargo del Supervisor. He
instrucciones al equipo del trabajo y lo supervisaré. Suspenderé el trabajo si no examinado el sitio del trabajo. Se ha dejado en
está de acuerdo con los requerimientos del Permiso. condición segura y limpia.

Aceptación de
Validado / revalidado responsabilidad
(Hora) (Horas)
Fecha Nombre Firma. Fecha: Nombre Firma Hora Fecha Firma

Desde Hasta Desde Hasta

11. CANCELACIÓN DEL PERMISO Trabajo Completo 12. CANCELACIÓN DEL PERMISO - Trabajo no completo

a) Permiso devuelto por el Supervisor del trabajo. Trabajo completo, el sitio del trabajo y el equipo a) Permiso devuelto por el Supervisor del trabajo. Trabajo no completo, el sitio del trabajo y el equipo
afectado ha sido dejado en una condición segura y limpia. afectado ha sido dejado en una condición segura y limpia.

Nombre: Puesto: Nombre: Puesto:

Firma: Fecha: Hora: Firma: Fecha: Hora:

b) Cancelación del Permiso por la Autoridad de Área en Sitio / Operador / Encargado de Área. Trabajo b) Cancelación del Permiso por la Autoridad de Área en Sitio / Operador / Permiso Nuevo No.
completo Sitio del trabajo seguro y limpio. Encargado de Área. Trabajo no completo. Sitio del seguro y limpio .

Nombre: Puesto: Nombre: Puesto:

Firma: Fecha: Hora: Firma: Fecha: Hora: