Anda di halaman 1dari 11

INVESTIGASI SEDERHANA

Tim Keselamatan Pasien


RSUD Panembahan Senopati
INVESTIGASI
• Proses yang terstruktur bertujuan untuk
membantu identifikasi akar masalah suatu
kejadian tertentu
• Terdiri dari:
– Investigasi sederhana
– Investigasi komprehensif (root cause analysis)
PRINSIP INVESTIGASI
• Focus on problem solving not blame
• System and process based not individual
• Methods based analysis to limit bias
• Reproducible outcomes
• Suite of related techniques
• Assess interfaces between cause and effect
• Identifies actual and potential failures
5 KOMPONEN INVESTIGASI
1. KUMPULKAN bukti (wawancara, dokumentasi,
observasi)  triangulasi
2. RANGKAI dan pertimbangkan bukti
3. BANDINGKAN temuan dengan standar yang
berhubungan, prosedur atau guideline
4. SUSUN rencana perbaikan dengan skala prioritas
5. KOMUNIKASIKAN temuan dan rekomendasi
kepada staf dan TERAPKAN rencana perbaikan
PENYEBAB INSIDEN
• LANGSUNG (Proximate/immediate cause)
– Merupakan penyebab langsung insiden
merupakan faktor yang berhubungan langsung
dengan insiden
– Kesenjangan antara apa yg seharusnya terjadi dan
kenyataan terjadi
– Penyebab langsung dapat tersamar karena
kompleksitas kejadian
– “why” pertama untuk identifikasi penyebab
langsung kejadian
• AKAR MASALAH (Root Cause)
– Akar masalah merupakan faktor penyebab yang
paling dasar, atau faktor yang jika dikoreksi atau
diubah akan mencegah terjadinya error di
kemudian hari
– Merupakan penyebab untuk masalah penyebab
langsung
PROXIMATE CAUSE vs ROOT CAUSE
Example : medication error
Proximate cause Root cause

Salah memberi label/nama obat Communication problem

Salah memberi identitas pasien Inadequate staff training

Salah rute pemberian (misal im Kompetensi yang buruk

diberikan iv)
LEMBAR KERJA INVESTIGASI
SEDERHANA
• Penyebab langsung insiden:
– Tidak ada pengaman bed (pasien jatuh)
– Salah memberikan obat (medication error)
– Tidak memberi tanda daerah operasi (wrong site
surgery)
– Kateter dikunci sebelum masuk ke VU (sekuelae
post pasang DC)
– etc
Lembar Kerja …
• Penyebab yg melatar belakangi (root cause)
• Contoh:
Efek Disebabkan oleh Penyebab

Cedera Jatuh

Jatuh Lantai licin

Lantai licin Pipa bocor

Pipa bocor Karet penghubung


rusak
Seal rusak Tidak dimaintenance
Rekomendasi
• Jika memungkinkan buat maks 3 rekomendasi,
dalam jangka pendek, menengah dan panjang
• Contoh:
– Jangka pendek: pasang tanda keselamatan. Contoh:
jalan keluar saat kebakaran, pindahkan alat
– Jangka menengah: persiapkan dan gunakan penilaian
resiko, prosedur, rujuk ke K3
– Jangka panjang: program pelatihan, mengembangkan
kebijakan, menggunakan alat alternatif
Patient Safety is not fifty fifty

TERIMA KASIH