RSUD Panembahan Senopati INVESTIGASI • Proses yang terstruktur bertujuan untuk membantu identifikasi akar masalah suatu kejadian tertentu • Terdiri dari: – Investigasi sederhana – Investigasi komprehensif (root cause analysis) PRINSIP INVESTIGASI • Focus on problem solving not blame • System and process based not individual • Methods based analysis to limit bias • Reproducible outcomes • Suite of related techniques • Assess interfaces between cause and effect • Identifies actual and potential failures 5 KOMPONEN INVESTIGASI 1. KUMPULKAN bukti (wawancara, dokumentasi, observasi) triangulasi 2. RANGKAI dan pertimbangkan bukti 3. BANDINGKAN temuan dengan standar yang berhubungan, prosedur atau guideline 4. SUSUN rencana perbaikan dengan skala prioritas 5. KOMUNIKASIKAN temuan dan rekomendasi kepada staf dan TERAPKAN rencana perbaikan PENYEBAB INSIDEN • LANGSUNG (Proximate/immediate cause) – Merupakan penyebab langsung insiden merupakan faktor yang berhubungan langsung dengan insiden – Kesenjangan antara apa yg seharusnya terjadi dan kenyataan terjadi – Penyebab langsung dapat tersamar karena kompleksitas kejadian – “why” pertama untuk identifikasi penyebab langsung kejadian • AKAR MASALAH (Root Cause) – Akar masalah merupakan faktor penyebab yang paling dasar, atau faktor yang jika dikoreksi atau diubah akan mencegah terjadinya error di kemudian hari – Merupakan penyebab untuk masalah penyebab langsung PROXIMATE CAUSE vs ROOT CAUSE Example : medication error Proximate cause Root cause
Salah memberi label/nama obat Communication problem
Salah memberi identitas pasien Inadequate staff training
Salah rute pemberian (misal im Kompetensi yang buruk
diberikan iv) LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA • Penyebab langsung insiden: – Tidak ada pengaman bed (pasien jatuh) – Salah memberikan obat (medication error) – Tidak memberi tanda daerah operasi (wrong site surgery) – Kateter dikunci sebelum masuk ke VU (sekuelae post pasang DC) – etc Lembar Kerja … • Penyebab yg melatar belakangi (root cause) • Contoh: Efek Disebabkan oleh Penyebab
Cedera Jatuh
Jatuh Lantai licin
Lantai licin Pipa bocor
Pipa bocor Karet penghubung
rusak Seal rusak Tidak dimaintenance Rekomendasi • Jika memungkinkan buat maks 3 rekomendasi, dalam jangka pendek, menengah dan panjang • Contoh: – Jangka pendek: pasang tanda keselamatan. Contoh: jalan keluar saat kebakaran, pindahkan alat – Jangka menengah: persiapkan dan gunakan penilaian resiko, prosedur, rujuk ke K3 – Jangka panjang: program pelatihan, mengembangkan kebijakan, menggunakan alat alternatif Patient Safety is not fifty fifty
