Tim Kendali Mutu Kendali Biaya

BPJS KESEHATAN
Cabang Langsa
 PANDUAN
TIM KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA
(TKMKB)
 Posisi KMKB dalam JKN

CAB Micro strategy/

HTA approach
Rekomendasi
Pre- & Post Teknis Medis
adoption Pelkes

TKMKB Output
Outcome
Sosialisasi Pel.Kes
1 kewenangan nakes • Efektif Kesehatan peserta
sesuai kompetensi PPK • Efisien Kepuasan
• Bermutu Sustainable
* PKT-I
UR
2 * PKT-II & III
Audit Medis • Promotif
• Preventif
Pembinaan etika Macro strategy/
3 • Kuratif
Disiplin profesi approach
Medical judgment • Rehab
Tim Kendali Mutu Claim investigation • Obat & • Strengthening
Kendali Biaya BMHP PHC
DPM • PHBS
Dewan • Beyond health
Pertimbangnan • Tax policy
Medis • Etc
 SISTEM KENDALI MUTU DAN BIAYA

UU No 40 Tahun 2004
Tentang SJSN
Pasal 24
(3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem
pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem
pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi
dan efektivitas

Penjelasan Pasal 24
(3) Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial menerapkan sistem kendali
mutu dan kendali biaya termasuk menerapkan iuran
biaya untuk mencegah penyalahgunaan pelayanan
kesehatan.

4
 DASAR HUKUM
Permenkes 71/2013 pasal 36
• Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan
oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.

Permenkes 71/2013 pasal 38 ayat 1 & 2

• Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.
• Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan membentuk tim
kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi,
akademisi, dan pakar klinis.
 TUGAS TKMKB
(Permenkes 71/2013 pasal 38 ayat 3,4)
• Tim kendali mutu dan kendali biaya melakukan:
a. Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
b. Utilization review dan audit medis; dan/atau
c. Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan.
• Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali
biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
meminta informasi tentang identitas, diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi
rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai
kebutuhan.
 Permenkes No 71 Tahun 2013
Tentang JKN

Kendali Kendali mutu dan kendali biaya dalam

program JKN menjadi tanggungjawab:
 PMK 71/2013 pasal 33, 37, 38
KENDALI MUTU DAN
KENDALI BIAYA

MENKES FASKES BPJS

KESEHATAN

Pengaturan Pemenuhan
HTA kewenangan standar mutu
sesuai kompetensi
Membentuk
Pertimbangan UR dan Audit Pemenuhan
Tim Kendali
klinis (Clinical
Advisory) Medis standar profesi Mutu dan
Kendali Biaya
Perhitungan Pembinaan etika Pemantauan
standar tarif dan disiplin luaran kesehatan
peserta

Monev obat, alkes,

Monev JKN BMHP

8
 PMK 71/2013 pasal 38

Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya Pelayanan

Kesehatan dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional

Terdiri dari: o Dibentuk oleh

Tim Kendali BPJS Kesehatan,
Mutu dan • Organisasi Profesi,
• Akademisi o Bersifat
kendali Biaya independen
• Pakar klinis

Tugas

1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan

praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan/atau
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
 STRUKTUR TIM KENDALI MUTU DAN BIAYA

Tingkat Pusat
INDEPENDEN 1. KKI
2. PB IDI
3. PDGI
Tingkat Divisi 4. IBI
Regional 5. PPNI
6. IAI
7. Akademisi & Pakar
1. IDI Wilayah Klinis
Tingkat Cabang 2. PDGI Wilayah 8. KFN (Komite
3. IBI Wilayah Farmasi Nasional)
Tim Koordinasi
Tim Teknis: 4. PPNI Wilayah 9. Kesekretariatan:
1. IDI Cabang BPJS Kesehatan
Komite 5. IAI Wilayah
2. PDGI Cabang
Medis di 6. Pakar Klinis
setiap 3. IBI Cabang
7. Kesekretariatan:
Rumah Sakit 4. PPNI Cabang BPJS Kesehatan
5. IAI Cabang
6. Kesekretariatan: Sinergi dengan SATGAS
BPJS Kesehatan
(5 Organisasi Profesi)
11
 Mekanisme Kerja Tim Kendali
Mutu & Biaya Kantor Cabang

STRUKTUR PROSES OUTCOME

• Waktu kegiatan tak

Tim Teknis terbatas Laporan untuk diajukan
Kendali Mutu & Biaya • Melakukan Pemantauan sebagai bahan/materi
dan evaluasi pemanfaatan rapat di tingkat cabang
SK KC pelayanan kesehatan
• Meminta informasi
Terdiri : tentang identitas,
Komite Medik RS diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat
pengobatan peserta dalam
bentuk salinan/fotokopi
rekam medis kepada
Fasilitas Kesehatan sesuai
kebutuhan.
 Mekanisme Kerja Tim Kendali
Mutu & Biaya Kantor Cabang

STRUKTUR PROSES OUTCOME

 Rapat rutin (min 3 bulan
Tim Koordinasi 1. Medical
sekali , apabila sewaktu
Kendali Mutu & Biaya waktu dibutuhkan dapat Judgement untuk
BPJS Kesehatan dilaksanakan). kasus khusus
Tingkat Cabang  Materi Rapat : bermasalah.
1. Evaluasi biaya pelkes BPJS 2. Laporan Evaluasi
SK KC Kesehatan Biaya Pelkes per
2. Melakukan Audit Medis triwulan
Terdiri dari: 3. Evaluasi dan review
PB IDI, PDGI, IBI, IAI, 3. Profil kesehatan
berkala standar pelayanan
PPNI Cabang peserta BPJS
medis (termasuk clinical
pathway) 4.Kinerja Fasilitas
Kesekretariatan : 4. Utilization Review Kesehatan
BPJS Kesehatan KC 5. Sosialisasi kewenangan 5. Hasil Audit Medis
tenaga kesehatan dalam 6. Laporan Utilization
menjalankan praktik Review
profesi sesuai kompetensi
 ALUR KERJA TIM KENDALI MUTU & BIAYA PELKES JKN

Solved TKMB Tingkat

Pusat Problem
Pusat

Divisi Regional Solved

Problem TKMB Tingkat
Divisi Regional

Cabang Solved
Problem
TKMB Tingkat
Cabang

Peserta mendapatkan
Pelayanan Kesehatan
 Sosialisasi Kewenangan Tenaga
Kesehatan sesuai profesi
• Inventarisasi kewenangan tenaga kesehatan: standar
kompetensi, PNPK, PPK, PPM, Pedoman Asuhan Keperawatan,
Pedoman Asuhan Persalinan, dll.
• Mendorong provider (FKTP & FKTL) membuat SOP/clinical
pathway berdasarkan PNPK, PPK, PPM
• Pelaksanaan sosialisasi:
– Koordinasi dan sikronisasi TKMKB pusat, propinsi,
kabupaten-kota
– Klasifikasi sasaran sosialisasi: FKTP & FKTL
– Penjadwalan sosialisasi
– Target dan pentahapan kegiatan sosialisasi (fokus di tahun
pertama)
Pelaksanaan Utilization Review
• Melakukan kajian konsep & pedoman UR BPJS
• Teknik melaksanakan UR:
– Tidak melakukan seluruh proses UR
– Meminta/mendapatkan data atau indikator2
penting secara periodik dari tim UR BPJS
– Menganalisa data atau indikator2 UR
• Tindak lanjut:
– Koordinasi TKMKB
– Site visit dan investigasi
– Audit Medik
 Pelaksanaan Audit Medik
• Melakukan kajian konsep & pedoman audit
medik
• Teknik melaksanakan audit medik:
– Bahan berasal dari analisis UR, DPM, Provider,
Pasien/masyarakat
– Case analysis berpedoman pada guideline: PNPK, PPK,
PPM, dll
– Koordinasi dengan provider dan atau komite medik
untuk mendapatkan data tambahan
– Membentuk adhoc ahli
• Tindak lanjut:
– Membuat putusan
– Membuat rekomendasi
PEMBINAAN ETIK & DISIPLIN PROFESI
• Inventarisasi pedoman etika & disiplin profesi
• Pelaksanaan pembinaan etik & disiplin profesi:
– Koordinasi dan sikronisasi TKMKB pusat,
propinsi, kabupaten-kota
– Target dan penjadwalan kegiatan
pembinaan etik & disiplin profesi
dilaksanakan dengan skala prioritas
berdasarkan hasil UR dan audit medik