Resume Pasien

5. Ny. SJ/ 32 tahun/ Masuk VK tanggal 13 April 2017

jam 02.10 WITA/ G4P3A0 gravid 37-38 minggu +
BSC + inpartu kala 1 fase laten
PASIEN 5
 Anamnesis
5. Ny. SJ/ 32 tahun/ Masuk VK tanggal 13 April
2017 jam 02.10 WITA/ G4P3A0 gravid 37-38
minggu + BSC + inpartu kala 1 fase laten

Keluhan Utama:
Perut kencang-kencang sejak sore, 8 jam
sebelum MRS.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh perutnya terasa kencang-
kencang sejak tadi sore, 6 jam sebelum MRS.
Keluhan ini ada disertai keluar lendir dengan
darah dari jam 12 malam sebelum masuk
rumah sakit. Pasien mengaku tidak memiliki
riwayat hipertensi, diabetes, dan alergi
sebelumnya.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
-

Riwayat Penyakit Keluarga :

-Riwayat HT (-), riwayat DM (-), alergi (-)

Riwayat haid :
Menarche sejak usia 12 tahun, lamanya haid 7 hari, teratur,
banyaknya pendarahan 2 kali ganti pembalut wanita/hari
• HPHT : 28/07/2016
• TP : 06/05/2017
 Anamnesis
Status Pernikahan :
Menikah 1 kali sejak usia 14 tahun. Lama usia
pernikahan sekarang adalah 14 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :
pakai pil KB, selama 4 bulan, nama pil lupa,
pemakaian tidak teratur.
 Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
Tahun Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin Keadaan Anak
No Tempat Partus
Partus kehamilan Persalinan Persalinan Anak/ BB Sekarang

1 2004 Klinik Bidan Aterm Spontan Bidan L / 2800 gr Hidup

2 2009 Klinik Bidan Aterm Spontan Bidan P / 2800 gr Hidup

3 2015 Rumah Sakit Posterm SC Dokter L / 4400 gr Hidup

4 2017 Hamil ini

 Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 148 cm/ 69 kg
Keadaan umum : Alert
Kesadaran : CM (GCS = E4V5M6)
Tanda-tanda vital:
• Tekanan darah : 130/90 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Suhu : 36,6 °C
• Pernapasan : 20 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Normosefalik
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)
• THT : Tidak ditemukan kelainan
• Leher : Pembesaran KGB (-) supraklavikuler & aksiller,
pembesaran tiroid (-)
• Thorax
– Jantung : S1 S2 tunggal reguler
– Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen : Cembung, linea nigra (+), striae albicans (-)
sikatrik (-)
• Ekstremitas
– Atas : akral hangat, edema (-/-)
– Bawah : akral hangat, edema (-/-)
Perut nampak cembung, linea nigra (+)

TFU: 31cm
Leopold I: bokong
Leopold II: punggung kiri
Leopold III: kepala
Leopold IV: masuk PAP

Vulva dan vagina kesan normal, portio

lunak, pembukaan 3 cm, kepala Hodge
1, ketuban (+), blood slym (+)
 DARAH LENGKAP
• Hb : 12,4 g/dl (12-16)
• WBC : 15.570/mm3(4.800-10.800)
• HCT : 38% (37-54)
• PLT : 211.000/mm3 (150.000-450.000)
KIMIA DARAH SEROLOGI
•GDS :76mg/dl •HBsAg :Reaktif
•Ur : 20mg/dl •112 :Non Reaktif
•Cr : 0,5mg/dl
G4P3A0 gravid 37-38 minggu + BSC + inpartu
kala 1 fase laten
 WAKTU OBSERVASI

13/04/2017 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan

06.00 WITA pemeriksaan fisik :
S: perut kencang-kencang

O: KU alert
TD: 130/80 mmHg, N: 80x /menit, adekuat, regular, RR: 18x/menit,
Suhu: 36,5 ° C (per axiller)
Inspeksi: Perut membesar sesuai usia kehamilan, linea nigra
hiperpigmentasi (+), striae albicans (-), bekas operasi (+)
Palpasi:
Leopold I : bokong; Leopold II: Punggung kiri; Leopold III: kepala;
Leopold IV: masuk PAP
VT: pembukaan 7 cm, kepala Hodge 3, ketuban (+) mengalir jernih,
blood slym (+)
DJJ 132x/menit , HIS 4X10’=30-35”

A: G4P3A0 gravid 37-38 minggu + BSC + inpartu kala 1 fase aktif

P: konsul dr. SP. OG:

• Obs. di VK
 WAKTU OBSERVASI
31/03/2017 S: Ada keluar cairan dari jalan lahir
07.00 WITA O: KU alert
TD: 140/80 mmHg, N: 88x /menit, adekuat, regular, RR: 23x/menit,
Suhu: 36,9 ° C (per axiller)
DJJ 140x/menit , HIS HIS 4X10’=40-50”
A: G4P3A0 gravid 37-38 minggu + BSC + inpartu kala 1 fase aktif
P: Obs. KU , TTV, DJJ, HIS

01/04/2017 S: perut kencang-kencang dan keluar cairan dari jalan lahir

08.00 WITA O: KU alert
TD: 140/90 mmHg, N: 80x /menit, adekuat, regular, RR: 18x/menit,
Suhu: 36,5 ° C (per axiller)
Palpasi :
Leopold I : bokong; Leopold II: Punggung kiri; Leopold III: kepala;
Leopold IV: masuk PAP
VT: pembukaan 10 cm (lengkap), kepala Hodge 3, ketuban (+)
mengalir jernih, blood slym (+)
DJJ 132x/menit , HIS 4X10’=30-35”
A: G4P3A0 gravid 37-38 minggu + BSC + inpartu kala 1 fase aktif
P: Melakukan pimpinan persalinan
 WAKTU OBSERVASI
01/04/2017
18.15 WITA A: P4A0 gravid 37-38 minggu
P:
Pasien diantar ke OK IGD untuk oprasi SC+ tubektomi bilateral

01/04/2017 Prosedur SC Selesai

16.00 WITA
Terapi post OP:
Ivfd RL + Oxytosin 2 amp  24 tpm
Inj Cefotaxim 2x1 gr
Inj Ketorolac 2x1 amp
Inj Ranitidin 2x1
 Observasi kala IV
Jam Follow Up
08.00 TTV: TD: 110/60 mmHg Nadi: 68x/I, RR: 30x/I t: 36 c, TFU sepusat, perdarahan
(-)
08.15 TTV: TD: 110/70 mmHg Nadi: 68x/I, RR: 28x/I t: 36 c, TFU sepusat, perdarahan
1cc
08.30 TTV: TD: 110/60 mmHg Nadi: 78x/I, RR: 22x/I t: 36 c, TFU sepusat, perdarahan
1cc
08.45 TTV: TD: 110/70 mmHg Nadi: 68x/I, RR: 20x/I t: 36 c, TFU sepusat, perdarahan
(+)
09.15 TTV: TD: 110/70 mmHg Nadi: 78x/I, RR: 24x/I t: 36,5 c , TFU 1 jari di bawah
pusat, perdarahan 10cc
09.45 TTV: TD: 110/70 mmHg Nadi: 78x/I, RR: 24x/I t: 36,3 c, TFU 1 jari di bawah
pusat, perdarahan 10cc