LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
“Badan kuning sejak 1 minggu lalu”

Disusun oleh :
Suharlyn Putri Arnelia
406162038

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
 Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Ny. IR
b. Umur : 29 tahun
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Alamat : Dusun Galangan 3/5 Gentan Susukan
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Status Pernikahan : Menikah
g. No. Rekam Medis : 12-06-083209
h. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

Tanggal masuk : 29 Maret 2017
 Anamnesa (Autoanamnesa)
Poli Penyakit Dalam
Tanggal : 29 Maret 2017
Pukul : 12.15 WIB
• Keluhan Utama : Badan kuning sejak 1
minggu lalu
• Keluhan Tambahan : gatal seluruh badan,
badan mengigil sejak 4 hari SMRS.

Pada hari ke-7 badan kuning pasien datang ke poli

RS Bhayangkara pukul 11.00 WIB dengan keluhan
utama badan kuning sejak 1 minggu lalu.
 Kronologis
• Pasien datang dengan keluhan utama Badan
kuning sejak 1 minggu lalu

• Pasien juga mengalami gatal di seluruh badan,

badan mengigil sejak 4 hari SMRS, perut
sebah, BAB berwarna dempul, BAK kuning
kecokelatan, setelah BAK gatal dan tidak
berdarah, tidak demam, tidak pusing, tidak
lemas, tidak mual & tidak muntah.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

• Riw. Cholelithiasis • Riw. penyakit serupa

• Riw. Penyakit maag disangkal
• Riw. Pemakaian KB Implan • Riw. DM disangkal
• Riw. Penyakit serupa • Riw. HT disangkal
disangkal • Riw. sakit kuning disangkal
• Riw. DM disangkal • Riw. Alergi disangkal
• Riw. HT disangkal
• Riw. Alergi disangkal
Riwayat Kebiasaan

• Sehari-hari tinggal di asrama bersama suami dan 1 anak.

• Bekerja sebagai ibu rumah tangga.
• Aktifitas sehari-hari seperti BAB, BAK dan mandi dapat
dilakukan sendiri. BAB & BAK cukup.
• Kebiasaan makan 3x sehari, makanan yang dimakan
berupa sayur soup atau capcay, daging, jarang makan nasi.
Makanan di masak sendiri oleh pasien dan tidak pernah
beli makanan atau minuman di sembarang tempat.
• Kebiasaan minum sehari-hari minum air putih kurang.
• Minum minuman beralkohol,merokok & narkoba
disangkal.
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 29 Maret 2017
Pukul : 12.45 WB
Pemeriksaan Umum
• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda-tanda Vital
– Tekanan Darah : 130/80 mmHg
– Nadi : 80x/menit, isi cukup, reguler
– Pernafasan : 20x/menit
– Suhu auricular : 36,1°C
Pemeriksaan Sistem :
• Kepala : normochepal
• Rambut : Warna hitam, persebaran merata & tidak mudah dicabut
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+
• Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung
(-)
• Telinga : Normotia, sekret -/-, benjolan -/-
• Mulut dan Tenggorok
– Bibir : tidak kering
– Lidah : simetris, tidak kotor
– Uvula : di tengah
– Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
– Faring : tidak hiperemis
• Leher : Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)
• KGB : Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula,
aksila, dan inguinal tidak teraba membesar.
• Paru:
– Inspeksi : simetris
– Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat
– Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
– Auskultasi : suara dasar vesikuler diseluruh lapang paru,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

• Jantung
– Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
– Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V
Linea Mid Clavicula Sinistra
– Perkusi : batas jantung dalam batas normal
– Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)
• Abdomen
– Inspeksi : datar, terdapat bekas luka dan striae.
– Palpasi : shifting dullness (-), Nyeri tekan epigastrium (-
), lien & hepar tidak teraba membesar. Murphy Sign (+)
– Perkusi : timpani
– Auskultasi : BU (+) normal

• Ekstremitas
– Superior: Edema (-/-), Akral hangat, ikterik (+/+)
– Inferior : Edema (-/-), Akral hangat, ikterik (+/+)
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Urinalisa
• Pemeriksaan Laboratorium
• Pemeriksaan Imunoserologi
• Pemeriksaan USG Abdomen
 Pemeriksaan Urinalisa (29 Maret 2017)
Nama Pemeriksaan Hasil Angka Normal
MAKROSKOPIS
Warna Kuning kecokelatan Kuning
Kekeruhan Jernih Jernih
PH 5.0 4.8-7.4
Berat jenis 1.020 1.015 – 1.025 g/ml
Glukosa Negatif mg/dl
Keton Negatif mg/dl
Bilirubin Negatif mg/dl
Urobilinogen Negatif mg/dl
Eritrosit 1-2 /lpb
Leukosit 1-3 /lpb

Nitrit Negatif
Kristal Negatif
Bakteri Negatif
Jamur Negatif

Protein Negatif

Epitel Squamos 3-4 plp

 Pemeriksaan Laboratorium
29 Maret 2017
Nama Pemeriksaan Hasil Angka Normal
Bilirubin total 6.99 0.5-1.0 mg/dl
Bilirubin direk 5.40 0-0.4 mg/dl
Bilirubin indirek 1.59 0-0.6 mg/dl
 Pemeriksaan Imunoserologi
29 Maret 2017
Nama Pemeriksaan Hasil Angka Normal
HBsAg (Elisa) Negatif / 0.022 < Cut off 0.105 Abs
Anti HCV Negatif / 0.03 < 1 S/CO
Anti HAV Total Negatif / 13 < 15 mIU/ml
Pemeriksaan USG (16 Januari 2017)
 Rawat Inap
30 Maret 2017
S Badan kuning, susah tidur, gatal di seluruh badan, BAK
kuning kecokelatan, badan menggigil, tidak demam.

O KU: tampak sakit ringan

Kes: Compos Mentis
TD: 120/80 mmHg
HR: 80 x/menit
S: 36,5 oC
RR: 16 x/menit
 Diagnosis Kerja
• Diagnosis utama : kolelitiasis 1 cm
• Diagnosis lain : Mild fatty liver

• Komplikasi lain : kolesistitis akut,

koledokolitiasis, kolangitis akut, pankreatitis
akut.
 Terapi Farmakologis
• Rawat Inap:
29 Maret 2017 30 Maret 2017
Peroral: Peroral:
Nucral syr 3x1 (ac) Nucral syr 3x1 (ac)
Fucoidan Syr 3x1 Fucoidan Syr 3x1
Urdahex 3x1 Urdahex 3x1
Librozym 3x1 Librozym 3x1
Cetrizine 2x1
Parenteral:
Inf. Asering 20 tpm
Inj. ODR 8 mg/12 jam
Inj. Topazol /24 jam
Inj. Cebactam 1gr/24 jam
 Terapi Non Farmakologis
• Rehidrasi, intake kalori cukup, Diet tinggi protein
(selama fase rekonvalesen)
• Makan makanan lunak tidak merangsang.
• Perhatikan kebersihan makanan, cuci tangan
sebelum & setelah makan.
• Obat-obat yang dimetabolisme di hati harus
diperhatikan dosisnya.
• Tirah baring
• kurangi aktivitas fisik yang berlebihan
• Kontrol jika timbul keluhan
 Rencana Evaluasi
• Kontrol dan monitor :
– Balance cairan
– Tanda vital
• Suhu
• Tekanan darah
• Frekuensi nadi
• Frekuensi nafas
– Kebersihan makanan
– Pemeriksaan darah rutin: SGOT, SGPT, bilirubin
 Prognosis
• Quo ad vitam : bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
• Quo ad fungtionam : dubia ad bonam