Dental Management in

Medically Compromised Patient

Diabetes Mellitus
• Tipe 1 → destruksi
sel beta pankreas →
defisiensi insulin
(etiologi: genetik,
autoimun,
lingkungan)
• Tipe 2 → resistensi
insulin (etiologi:
genetik, lingkungan,
usia)
 Komplikasi

• Jangka Panjang → Retinopathy →

kebutaan
• Nephropathy → gagal ginjal
• Hipertensi, Hiperlipidemia,
atherosclerotic cardiovascular
disease, peripheral vascular disease
and cerebrovascular disease
• Poorly controlled → gangguan
wound healing & kerentanan thd
infeksi
 • Pertimbangan kadar glukosa terakhir, medikasi (dosis &
Riwayat medis waktu minum)

Dental Penjadwalan • Disarankan kunjungan pagi, pasien dg terapi insulin →

hindari waktu puncak aktivitas insulin(sore hari)

Management kunjungan • Untuk menghindari hypoglycemic reaction (insulin shock)

Consideration Diet
• Pastikan pasien sudah makan dan minum obat, untuk
prosedur tertentu → ubah pola makan pasien + medikasi

Blood glucose • Mengukur glukosa sblm prosedur (glukosa rendah <70

mg/dL → oral carbohydrate), (glukosa tinggi → refer)
monitoring
• Hypoglycemic episode → berhenti & berikan 15 gr oral
Saat Perawatan carbohydrate
• Gentle manipulation, haluskan tulang x iritasi gingiva,
jahit

Setelah • Pertimbangan post-operatif

perawatan
Hipertensi
 Etiologi

• Lifestyle :
• Obesitas
• Konsumsi alkohol berlebihan
• Physical inactivity
Komplikasi
Coronary Stroke
• Kegagalan resistensi vaskular heart
disease
• Bertambahnya viskositas darah
(polycythemia) 
Heart
meningkatnya tekanan darah failure
 meningkatnya resistensi
aliran
• Berkurangnya volume darah /
cairan jaringan (anemia,
perdarahan)  berkurangnya
tekanan darah Kematian
Untuk menghindari tekanan darah yang tidak terkontrol pada pasien hipertensi, tindakan pencegahan tertentu yang
diperlukan:
• Premedikasi sebelum operasi
• Tekanan darah harus dipantau sebelum anestesi dan selama prosedur pembedahan
• Aspirasi Awal untuk menghindari pemberian intravaskular, terutama ketika anestesi lokal mengandung
vasokonstriktor
• Menghindari noradrenalin pada pasien yang menerima obat antihipertensi
• Waktu pertemuan yang pendek dan setidak sakit mungkin
 Infective
Endocarditis

Congenital Ischemic
heart Heart
disease Disease

Jantung
Infark Cardiac
miokard Arrhythmias

Angina Congestive
pectoris heart failure
Congenital Heart Disease
• Beberapa penyakit jantung bawaan (patent ductus arteriosus, defek
septum atrium, defek septum ventrikel, stenosis pulmonal idiopatik,
tetralogi Fallot, penyakit jantung sianotik, stenosis paru atau aorta
valve) dianggap kondisi yang sangat berbahaya, yang harus dievaluasi
dengan hati-hati sebelum prosedur bedah.
• Langkah-langkah pencegahan yang direkomendasikan dalam kasus
adalah:
• Konsultasi dengan dokter yang merawat pasien
• Premedikasi 1 jam sebelum prosedur bedah
• Jika direkomendasikan oleh ahli jantung: administrasi profilaksis
antibiotik, menurut rejimen untuk penyakit jantung rematik yang
melibatkan katup
• Penggunaan vasokonstriktor pada konsentrasi sekecil mungkin
• Waktu pertemuan yang pendek dan setidak sakit mungkin
Congestive heart failure
• Ketidakmampuan myocardium memompa darah yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan tubuh, sehingga paru-paru dan sistem
pernapasan lainnya congested (tersumbat oleh darah). Stres pada
pasien dapat menyebabkan cardiac dysfunction (Meningkatkan beban
kerja jantung, yang melampaui kemampuan fungsional dari jantung)
diikuti oleh potential acute pulmonary edema
• Gejala klinis: extreme dyspnea, hyperventilation, batuk, hemoptysis
(dahak merah muda dan berbusa), kesusahan bernapas, murmur
diakibatkan cardiac asthma, cyanosis

Perawatan:
• Persetujuan tertulis dan konsultasi dari dokter ahli jantung pasien
• Oral premedikasi, misalnya, 5-10 mg diazepam (Valium) atau 1,5-3 mg
BROMAZEPAM (Lexotanil), 1 jam sebelum prosedur bedah
• Sejumlah kecil vasokonstriktor di anestesi lokal
• Waktu pertemuan yang pendek dan setidak sakit mungkin
Myocardial Infarction
• infark miokard mengacu pada nekrosis iskemik dari daerah jantung,
biasanya diakibatkan tersumbatnya beberapa cabang koroner arteri.
• Infark miokard memiliki onset mendadak dengan nyeri parah pada
bagian posterior tulang dada, yang meningkatkan keparahan secara
cepat dan ditandai dengan sensasi terbakar, tekanan, dan sesak
ekstrim. Rasa sakit ini lebih berat dibandingkan dengan angina
pektoris, yang berlangsung lebih dari 15 menit dan tidak mereda
dengan istirahat atau menggunakan nitrat sublingual.
• Nyeri biasanya menyebar (Seperti dalam angina pectoris) ke bahu kiri
atau ke arah permukaan ulnar lengan. Dapat menyebar ke daerah
leher, rahang, gigi, epigastrium, dan lengan kanan. Rasa sakit mungkin
juga dapat dikaitkan dengan mual, muntah, keringat, dan dyspnea.
Perawatan
• Tidak selalu memungkinkan untuk mengobati pasien di klinik gigi jika
pasien telah menderita infark miokard dan dianggap bijaksana untuk
menghindari operasi gigi rutin pada pasien dengan infark baru-baru
ini (dalam 6 bulan terakhir). Dalam kasus di mana pengobatan
dianggap benar-benar diperlukan (akut infeksi, rasa sakit, dll),
manajemen harus dilakukan di rumah sakit.
Angina Pectoris
• Ditandai dengan iskemia sementara miokardium, mengakibatkan
suplai oksigen berkurang.
• Gejala:
• nyeri paroksismal posterior ke sternum, dapat dipicu oleh kelelahan, stres yang
ekstrim, atau makan terlalu kenyang, dan reda dalam 2-5 menit setelah istirahat
dan penggunaan vasodilator.
• Pasien menggambarkan episode angina sebagai ketidaknyamanan menyakitkan di
dada, dengan sensasi terbakar, tekanan, atau sesak. Nyeri dapat hadir di daerah
jantung, menjalar ke bahu kiri, leher, lengan kiri (Dengan sensasi mati rasa serta
kesemutan), kadang-kadang bawah dagu dan gigi mandibula (biasanya sisi kiri),
atau mungkin bahkan dirasakan di epigastrium
• Pasien dengan riwayat penyakit jantung koroner memiliki kesempatan lebih
besar untuk terkena angina pektoris selama perawatan, karena kecemasan dan
stres terhadap prosedur tindakan.
Perawatan:
• Persetujuan tindakan oleh ahli jantung pasien
• premedikasi yang tepat, biasanya 5-10 diazepam mg (Valium) atau
1,5-3 mg BROMAZEPAM (Lexotanil) secara oral, 1 jam sebelum
prosedur bedah
• Operasi gigi di rumah sakit, bila pasien rentan mengalami episode
angina pektoris
• Sejumlah kecil vasokonstriktor di anestesi lokal
• Waktu pertemuan yang pendek dan setidak sakit mungkin
Infective Endocarditis

• Infeksi mikroba pada permukaan endotel jantung & katup jantung

yang terjadi pada suatu defek atau protesa
• Etiologi :
• Streptococcus : utama  S. Sanguis, oralis, salivarius, mutans, dan Gemella
morbillorum
• Staphylococcus : sekunder (intravenous drug abuse)  S. Aureus
• Enterococcus
Injury permukaan endotel/
cardiac valve dekat defek atau
protesa Patofisiologi dan Komplikasi
Fibrin & platelet melekat ke
permukaan endotel yg kasar 
Membentuk massa/cluster
Komplikasi
(awalnya steril)
• Disfungsi katup  gagal jantung
• Stroke
Bacteremia  bakteri menempel
ke massa • Emboli a. Koroner  infark
miokard
Platelet & fibrin tambahan
• Dpt melibatkan organ-organ lain
menempel dan menjadi barrier

Bakteri multiplikasi dan terlepas

ke bloodstream sbg fragmen
emboli
Dental Management
• Antibiotik profilaksis
• Amoxicillin 2g oral 1 jam sebelum
prosedur
• Untuk alergi penicillin  vancomycin
Ischemic Heart Disease
(Coronary Atherosclerotic
Heart Disease)
• Etiologi :
• Penebalan dinding arteri bagian
dalam oleh karena plak lipid
• Risk factor : Patofisiologi
• Laki-laki, usia lanjut, riwayat
keluarga, hipertensi, merokok,
inaktivitas fisik, DM, dll
 Komplikasi
Proliferasi ke arah dalam  ukuran lumen
berkurang, stenosis, blood flow turun 
kebutuhan oksigen naik  ischemic pain

Disrupsi plak  fibrous cap rusak  darah

arteri masuk ke lipid core  adhesi platelet 
aktivasi coagulation cascade  pembentukan
thrombus dan perluasan lesi  arteri rusak
dan terblokade
 Dental
Management
Cardiac Arrhythmias
• Variasi denyut jantung normal,
termasuk gangguan pada ritme,
rate, atau pola konduksi jantung
• Etiologi : gangguan
kardiovaskular, gangguan paru-
paru (embolism, hypoxia),
gangguan saraf otonom,
gangguan sistemik, efek samping
obat, ketidakseimbangan
elektrolit
Obat-obatan dalam
perawatan aritmia
Dental Management
Asma
• Kondisi kronis ini, ditandai dengan paroksismal dyspnea dengan batuk, stenosis dari duct dari
bronkus kecil dan bronkiolus, karena bronkokonstriksi, edema mukosa, dan produksi lendir kental.
Asma mempengaruhi anak-anak dan orang dewasa, sementara 50% dari kasus disebabkan oleh
alergi.
• Stress, alergi, dan perubahan suhu, dapat menyebabkan serangan paroksismal asma.
• Serangan ditandai dengan dyspnea ekspirasi, yang disertai exertional nonproductive cough with
wheezing. Ekspresi pasien cemas, wajah pucat dan sianosis, dan anggota badan dingin dan
berkeringat.
• Serangan asma akut adalah salah satu masalah pernapasan yang paling umum ditemui di klinik
gigi. Pengobatan segera diperlukan, sehingga kerusakan lebih lanjut dari kondisi pasien dihindari,
yang jika tidak dapat menyebabkan status kondisi yang disebut asthmaticus. Kondisi ini adalah
bentuk parah dari paroksismal asma.
Langkah-langkah pencegahan yang direkomendasikan adalah:
• Ambil rinci riwayat kesehatan pasien, untuk menentukan keparahan
kondisi (frekuensi dan durasi serangan)
• Administrasi obat penenang untuk stres manajemen, yang
merupakan faktor pencetus dalam serangan asma
• Pengendalian nyeri (untuk menghindari stres), dengan durasi dan
kedalaman anestesi lokal yang cukup
• waktu perawatan pendek, dengan manipulasi lembut selama
prosedur pembedahan
Gangguan Ginjal (Chronic Kidney Disease)
• Kehilangan progresif fungsi ginjal • End-stage renal disease (ESRD)
yang bertahan selama 3 Etiologi : kondisi yang merusak
bulan/lebih  akibat kerusakan nefron
langsung/progresif bilateral pada • DM (37%)
nefron
• Hipertensi (24%)
• Klasifikasi : • Glomerulonefritis kronis (16%)
• Stage I : kerusakan fungsi 10-20% • Polycystic kidney disease (4.5%)
(asimtomatik)
• Stage II : mild decrease of GFR
• Stage III : moderate decrease of GFR
>50%
• Stage IV : severely decrease
• Stage V : renal failure
Patofisiologi & Komplikasi
• Gagal ginjal  turunnya output
urin, fluid overload, hipertensi,
risiko gangguan elektrolit,
asidosis, abnormalitas
hematologis
Dental Management

• Untuk stage 4 ke atas  konsul

• Pasien dg pengobatan
kortikosteroid dosis tinggi harus
dipastikan sudah minum obat
sebelum tindakan & monitor
post-operatif
• Beberapa obat bersifat
nefrotoksik (acyclovir,
amoniglycoside, aspirin, NSAID,
tetracycline)  dosis dikurangi &
waktu administrasi diperpanjang
Tindakan
pencegahan Tindakan pada waktu yang optimal  setelah
hari hemodialisis

perdarahan serius
Penggunaan tekanan/agen hemostatik

Prosedur bedah mayor dilakukan pada akhir

minggu hemodialisis  memberi waktu retensi
klot

Menghubungi nephrologist

Memberikan protamine sulfate 

menghentikan efek antikoagulan dari heparin
 Hipotensi ortostatik
• Hipotensi ortostatik adalah penurunan mendadak tekanan dalam
darah. Kondisi ini disebabkan gangguan dari sistem saraf otonom, dan
merupakan penyebab paling sering dari hilangnya kesadaran
sementara di klinik gigi.
• Etiologi dari hipotensi ortostatik tidak sepenuhnya diketahui, tetapi
ada faktor predisposisi.
• Faktor-faktor meliputi: neuropati diabetes, antihipertensi agen,
fenotiazin, obat penenang, posisi terlentang berkepanjangan,
kehamilan, kelelahan ekstrim, simpatektomi (karena akumulasi
jumlah besar darah di ekstremitas bawah).
Untuk menghindari episode hipotensi ortostatik, langkah-langkah
pencegahan berikut harus diambil:
• evaluasi yang cermat dari riwayat kesehatan, terutama obat
antihipertensi; episode pingsan, kejang, dll
• Tekanan darah harus dipantau dalam posisi duduk tegak
• Menghindari perubahan mendadak dalam posisi kursi selama
perawatan gigi, dari horisontal ke posisi tegak, dan tidak membiarkan
pasien keluar dari kursi tiba-tiba, terutama jika dia menggunakan
obat-obatan psikiatri dan antihipertensi agen atau jika pasien
memiliki riwayat ortostatik hipotensi
Anemia dan Penyakit Darah Lain
• Pasien dengan riwayat anemia harus dievaluasi hati-hati, karena
ekstraksi gigi atau prosedur bedah lainnya di rongga mulut dapat
mengakibatkan perdarahan berat yang dapat membahayakan
kehidupan pasien.
• Anemia yang perlu menjadi perhatian meliputi anemia aplastik,
anemia megaloblastik Biermer (jenis anemia pernisiosa), anemia
hipokromik (Anemia kekurangan zat besi, talasemia),
methemoglobinemia, dan sel sabit anemia.
Langkah-langkah pencegahan berikut ini diperlukan
untuk pasien yang perlu diekstraksi giginya:

• Hematokrit dan kadar hemoglobin harus senormal mungkin dan konsultasi

dengan ahli hematologi pasien.
• Pasien dengan anemia sel sabit khususnya harus menghindari:
- Nyeri dan stres berat, dapat menyebabkan krisis sel sabit. Premedikasi dan
mengendalikan rasa sakit dengan anestesi yang menyebabkan anestesi yang
mendalam direkomendasikan.
- Manipulasi canggung selama ekstraksi secara tiba tiba; karena osteoporosis yang
disebabkan oleh penyakit, terjadi peningkatan risiko fraktur rahang bawah.
• Tidak ada kontraindikasi Anestesi lokal bagi penderita anemia. Namun,
methemoglobinemia, bawaan atau idiopatik, merupakan kontraindikasi relatif
untuk administrasi dua jenis amida lokal anestesi, articaine dan prilocaine.