Anda di halaman 1dari 42

LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK
HEMIPARESIS SINISTRA

Disusun oleh:
Elfrida Jesika , S.Ked
FAB 117 019

Pembimbing:
dr. HYGEA THALITA Sp.S

Program Studi Pendidikan Dokter


Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya
KSM Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya
2017
Laporan kasus
Identitas pasien
• Nama : Ny. I
• Umur : 59 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat :Jln Tangkiling
• Pekerjaan : IRT
• Tanggal Pemeriksaan : 7/11/2017
Keluhan Utama
• Lemah pada badan sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama yang dialami OS adalah badan
lemah sebelah kiri sejak 30 menit SMRS, lemas
timbul mendadak ketika OS sedang berada di
WC, OS berusaha menggerakkan anggota
badan sebelah kiri namun tidak bisa, sebelum
seluruh anggota badan tidak bisa digerakkan,
OS mengeluhkan nyeri kepala hebat

Saat ini OS juga mengeluh muka yang


tidak simetris. Terdapat mual (+), muntah
(+) muntah 1 kali hanya berisi cairan.
Riwayat BAK dan BAB dalam batas normal,
tidak terdapat adanya penurunan
kesadaran
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat trauma disangkal
• Riwayat Hipertensi sejak tahun 2000 namun
tidak terkontrol (pernah mengkonsumsi obat
hipertensi, yaitu Catopril namun tidak teratur)
• Riwayat asma, diabetes mellitus disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

• Ayah dari OS menderita Hipertensi

Riwayat Kebiasaan
• OS sering mengkonsumsi makanan berlemak
dan gorengan
• OS diakui jarang melakukan aktivitas olahraga
Pemeriksaan Fisik
Status Present Temuan
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos Mentis. GCS: E4V5M6
TTV TD: 170/100 mmHg, DN: 98x/m, RR: 20x/m, T: 36,80C
Cephal Normocephal, jejas (-)
Mata CA(-/-), SI (-/-), pupil isokor, RC (+/+)
Hidung NCH (-/-), rhinorea (-), deviasi (-/-)
Telinga Simetris, otorea (-/-)
Thorax Inspeksi : Simetris, bentuk normal
Pulmo Palpasi : fremitus normal
Perkusi : sonor
Auskultasi : Ves (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Pemeriksaan Fisik

Thorax
Cor Ins : Ictus cordis tidak terlihat
Pal : Ictus cordis tidak teraba
Aus : S1S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen Supel, BU (+) Normal, timpani, Nyeri tekan (-), hepar/
lien tidak teraba besar
Ekstremitas Akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-)
Status Neurologis
• GCS E4V5M6, Fungsi Luhur: Normal, Meningeal sign : kaku kuduk (-), kernig
sign (-), Lasegue (-), brudzinski I/II (-)
• Nervus Cranialis
–N. I : Daya pembau (+/+)
–N II : Daya penglihatan (+/+), pengenalan warna (+/+)
–N III, IV, VI : ptosis-/-, pupil bulat isokor ø 3/3 mm, refleks cahaya (+/+), Diplopia
(-), pergerakan bola mata baik ke segala arah, nistagmus (-/-)
–N V : Motorik Normal. Sensorik Normal.
–N VII : mengedipkan mata (+/+), kerutan dahi (+/+) , menggembungkan pipi (+/+)
–N VIII : tes bisik (+/+)
–N IX, X : deviasi uvula (-), menelan masih baik (+/+)
–N XI : menoleh (baik/baik)
–N XII : pergerakan lidah simetris
..Status Neurologis

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior


Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan 5 3 5 3
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas + + + +
Nyeri - - - -
Reflek + + + +
fisiologis
Reflek - - - -
patologis
Tremor - - - -
Pemeriksaan Laboratorium
25 November 2017

Hb 13,4 g/dL N
Ht 44,1 % N
Leukosit 11,89 /uL N
Trombosit 194.000 /uL N
GDS 132 mg/dL N
Kreatinin 0,99 mg/dL N
Asam Urat 4,1 mg/dL N
Kolesterol Total 208 mg/dL ↑
Trigliserida 57 mg/dL N
RADIOLOGI
• Pendrahan intraserebri
ganglia basalis kanan dan
thalamus kanan, dengan
edema perifokal, dan
pendarahan
intraventrikuler, serta
menyebabkan midline
shift ke kiri minimal <5
mm.
• Multiple infark pada
ganglon basalis bilateral
dan pons
Problem
• Hemiparesis Sinistra
• Hipertensi
Diagnosis

Diagnosis Klinis
• Hemiparesis sinistra

Diagnosis Etiologis
• Stroke Hemoragik

• Assesment : Hemiparesis Sinistra ec. Stroke


Hemoragik
Terapi
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm PO:
Inj: • Candesartan 1x 8 mg
• Monitol 3 x 125 mg • Herbaser 1x100
• Kalnex 3x 500mg • Simvastatin 1 x10 mg
• Cefotaxime 2x 1 g
• Ranitidine 2x50 mg (IV)
• Ketorolac 3x 30 mg
Monitoring:
• Keadaan umum
• Vital sign
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Usulan Pemeriksaan Tambahan

• Konsul Fisioterapi
Tinjauan Pustaka
DEFINISI
• Menurut definisi WHO, stroke adalah suatu tanda
klinis yang berkembang secara cepat akibat
gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-
gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih
dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskular.
• Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi
apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami
ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam
ruang subaraknoid atau langsung ke dalam
jaringan otak.
ETIOLOGI
•Perdarahan intraserebral primer (hipertensif)
•Ruptur kantung aneurisma
•Ruptur malformasi arteri dan vena
•Trauma (termasuk apopleksi tertunda paska
trauma)
•Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia
aplastik, ITP
•Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.
•Septik embolisme, myotik aneurisma
•Penyakit inflamasi pada arteri dan vena
PATOGENESIS
A. Perdarahan Intraserebral
Perdarahan intraserebral paling sering terjadi ketika tekanan darah tinggi
kronis melemahkan arteri kecil, menyebabkan robek.

Pada orang tua, sebuah protein abnormal disebut amiloid terakumulasi di


arteri otak (angiopati amiloid) melemahkan arteri dan dapat
menyebabkan perdarahan

kelainan pembuluh darah saat lahir, luka, tumor, peradangan pembuluh


darah (vaskulitis), gangguan perdarahan, dan penggunaan antikoagulan
dalam dosis yang terlalu tinggi.
PATOGENESIS
B. Perdarahan Subarakhnoid
• Perdarahan subaraknoid biasanya hasil dari cedera kepala.

• Perdarahan subaraknoid dianggap stroke hanya jika terjadi secara spontan


yaitu, biasanya hasil dari pecahnya aneurisma mendadak di sebuah arteri
otak, yaitu pada bagian yang menonjol di daerah yang lemah dari dinding
arteri itu.

• Aneurisma biasanya terjadi di percabangan arteri. Aneurisma dapat muncul


pada saat kelahiran atau dapat berkembang kemudian (bertahun tahun
mengalami tekanan darah tinggi)

• Kebanyakan perdarahan subaraknoid adalah hasil dari aneurisma kongenital.


Berdasarkan Patologi Anatomi dan
Penyebabnya :

•Stroke Non Hemoragik ( Iskemik )


Thrombosis serebri
Emboli serebri
Hipoperfusion Sistemik

• Stroke Hemoragik
Perdarahan intraserebral
Perdarahan subarakhnoid
Gejala klinis
(berdasarkan lokasi)
A. Perdarahan Intraserebral
- Serangan dimulai tibatiba, berupa : sakit kepala
berat ,umumnya saat melakukan
aktivitas(namun pada orang tua kemungkinan
ringan / tidak ada)
- Kelemahan, kelumpuhan, hilangnya sensasi /
mati rasa (pada 1 sisi tubuh)
- Kesulitan dalam berbicara
- Mual, muntah, penurunan kesadaran (hanya
dalam beberapa detik – menit)
Gejala klinis
(berdasarkan lokasi)
B. Perdarahan Sub Arakhnoid
1. Tanda tanda peringatan yang lebih berat, seperti :
- Sakit kepala yang luar biasa dan tiba2 berat (kadang disebut
sebagai sakit kepala halilintar)  pada aneurisma yang pecah
biasanya menyebabkan sakit kepala yang hebat dan memuncak
dakam beberapa detik
- Sakit pada daerah mata / daerah fasial
- Penglihatan ganda
- Kehilangan penglihatan tepi

2. (Dalam waktu 24 jam darah dan LCS di sekitar otak


mengiritasi selaput otak) hal ini akan menyebabkan : leher
kaku, sakit kepala terus menerus, muntah,
Gejala klinis
(berdasarkan lokasi)
3. Kelemahan / kelumpuhan pada satu sisi tubuh
4. Kehilangan sensasi pada satu sisi tubuh
5. Kesulitan memahami dan menggunakan
bahasa
DIAGNOSIS & PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Diagnosis stroke dapat ditegakkan


berdasarkan riwayat dan keluhan utama
pasien. Beberapa gejala/tanda yang mengarah
kepada diagnosis stroke antara lain:
hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi
tubuh, hemianopia atau buta mendadak,
diplopia. Vertigo, afasia, disfagia, disartria,
ataksia, kejang atau penurunan kesadaran
yang keseluruhannya terjadi secara mendadak
Skor Stroke Gajah Mada
Penurunan Nyeri kepala Refleks babinski Jenis stroke
kesadaran
+ + + Perdarahan
+ - - Perdarahan
- + - Perdarahan
- - + Iskemik
- - - Iskemik
Diagnosis
Gejala Klinis ICH SAH SNH
Gejala fokal Berat Ringan Berat/ringan
Awitan Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada
Muntah pada Sering Sering Tidak, kecuali lesi
awalnya di batang otak
Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering
Kaku kuduk Jarang Biasa ada Tidak ada
Kesadaran Biasa hilang Bisa hilang Dapat hilang
sebentar
Hemiparesis Sering sejak awal Awal tidak ada Sering sejak awal
Deviasi mata Bisa ada Jarang Mungkin ada
Likuor Sering berdarah Berdarah Jernih

Pemeriksaan penunjang : CT scan


Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium :
hitung darah lengkap, profil pembekuan darah, kadar
elektrolit, dan kadar serum glukosa.
• Pencitraan otak
– CT non kontras otak dapat digunakan untuk membedakan stroke
hemoragik dari stroke iskemik. Pencitraan ini berguna untuk
membedakan stroke dari patologi intrakranial lainnya. CT non
kontras dapat mengidentifikasi secara virtual hematoma yang
berdiameter lebih dari 1 cm.
– MRI telah terbukti dapat mengidentifikasi stroke lebih cepat dan
lebih bisa diandalkan daripada CT scan, terutama stroke iskemik.
MRI dapat mengidentifikasi malformasi vaskular yang mendasari
atau lesi yang menyebabkan perdarahan.2
Pemeriksaan Penunjang

• Elektrokardiogram (EKG) untuk memulai


memonitor aktivitas jantung. Disritmia
jantung dan iskemia miokard memiliki
kejadian signifikan dengan stroke.
SIRIRAJ STROKE SCORE

SIRIRAJ STROKE SCORE


A. DERAJAT KESADARAN A. TANDA – TANDA ATEROMA
 Koma : 2 1. Angina Pectoris
 Apatis : 1  (+) : 1
 Sadar : 0  (-) : 0
A. MUNTAH 1. Claudicatio Intermitten
 (+) : 1  (+) : 1
 (-) : 0  (-) : 0
A. SAKIT KEPALA 1. DM
 (+) : 1  (+) : 1
 (-) : 0  (-) : 0

SSS = (2,5 X KESADARAN) + (2 X MUNTAH ) + (2 X SAKIT KEPALA) + (0,1 X TD. DIASTOLE) – (3 X


ATEROMA) – 12
JIKA HASILNYA :
 0 : Lihat hasil CT Scan
 ≤ - 1 : Infark / Ischemik
 ≥ 1 : Hemorrhagic
DIAGNOSIS BANDING JENIS STROKE
GEJALA HEMORRHAGIC INFARK
Permulaan Sangat akut Sub akut
Waktu serangan Aktif Tidak aktif
Peringatan sebelumnya ++ ++
Muntah ++ -
Kejang ++ -
Penurunan kesadaran ++ -
Bradikardi +++ (Hari I) + (Hari IV)
Perdarahan retina ++ -
Papil edema + -
Rangsangan meningeal ++ -
Ptosis ++ -
Lokasi (Topis) Sub Kortikal Sub / Kortikal
Tata Laksana
Tata laksana umum di IGD
a. Stabilisasi jalan napas dan pernapasan
b. Stabilisasi hemodinamik
c. Pemeriksaan awal fisik umum
d. Pengendalian peningkatan TIK
e. Pengendalian kejang
f. Pengendalian suhu tubuh
 B. Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Intra
Serebral (PIS)

Terapi • Eptacog alfa.


• Aminocaproic acid.
hemostatik • Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam

• frozen plasma atau prothrombic complex


concentrate dan vitamin K.
• Prothrombic-complex concentrates
Reversal of • Dosis tunggal intravena rFVIIa 10-90µg/kg.
anticoagulation • Pasien PIS akibat penggunaan heparin diberikan
Protamine Sulfat,
• Pasien dengan trombositopenia diberikan dosis
tunggal Desmopressin
Keputusan Operasi atau tidak
Perdarahan Intra Serebral

Operasi:
1. Pasien dengan perdarahan
serebelar >3cm dengan
perburukan klinis atau Tidak dioperasi :
kompresi batang otak.
1. Pasien dengan perdarahan kecil
2. PIS dengan lesi struktural. (<10cm3) atau defisit neurologis
3. Pasien usia muda dengan minimal.
perdarahan lobar sedang s/d besar 2. Pasien dengan GCS <4..
yang memburuk.
4. Pembedahan untuk mengevakuasi
hematoma dengan perdarahan
lobar yang luas (>50cm3)
B. Penatalaksanaan Perdarahan Sub
Arakhnoid
1. Pedoman Tatalaksana

Perdarahan Grade I atau II (H&H PSA): Penderita dengan grade III, IV, atau V
(H&H PSA), 1

1. Identifikasi yang dini.


1. Lakukan penatalaksanaan ABC.
2. Bed rest total dengan posisi kepala
ditinggikan 30 bila perlu diberikan O2 2. Intubasi endotrakheal
2-3 L/menit. 3. Bila ada tanda-tanda herniasi maka
3. Pasang infus IV dilakukan intubasi.
4. Monitor ketat kelainan-kelainan 4. Hindari pemakaian sedatif yang
neurologi yang timbul. berlebhan.
Pencegahan

 Mengatur pola makan


 Melakukan olah raga
 Menghentikan rokok
 Menghindari minum alkohol dan penyalahgunaan
obat
 Memelihara berat badan yang layak
 Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang
beresiko tinggi
 Penanganan stres dan beristirahat yang cukup
 Pemeriksaan kesehatan teratur Pemakaian antiplatelet
Daftar pustaka
1. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.Guideline
Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta,
2007.
2. Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview. Access on : September
29, 2012.
3. Price, Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit ed.6.EGC, Jakarta.
2006
4. Sjahrir, Hasan. Stroke Iskemik. Yandira Agung: Medan, 2003
5. Ropper AH, Brown RH. Adams dan Victor’s Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4.
Major Categories of Neurological Disease: Cerebrovascular Disease. McGraw Hill:
New York.2005
6. Sotirios AT,. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery.New York.
Thieme Stuttgart. 2000.
7. Silbernagl, S., Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC: Jakarta, 2007.
8. MERCK, 2007. Hemorrhagic Stroke. Available at:
http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch086/ch086d.html