Anda di halaman 1dari 37

Management of acute asthma

in children

dr. Indra Ihsan Sp.A, M.Biomed

Sub Bagian Emergensi Rawat Intensif Anak (ERIA)


FK Unand/RSUP M Djamil Padang
Serangan asma

• Adalah episode peningkatan yang progresif


(perburukan) dari gejala-gejala batuk, sesak
napas, mengi, rasa dada tertekan, atau
berbagai kombinasi dari gejala-gejala tersebut
• Mencerminkan gagalnya tata laksana asma
jangka panjang, atau adanya pajanan dengan
pencetus
Tujuan tata laksana serangan asma

• Mengatasi penyempitan saluran respiratori


secepat mungkin
• Mengurangi hipoksemia
• Mengembalikan fungsi paru ke keadaan
normal secepatnya
• Mengevaluasi dan memperbarui tata laksana
jangka panjang untuk mencegah kekambuhan
Patofisiologi serangan asma
Penilaian derajat serangan asma

Serangan asma
Asma serangan
Asma serangan berat dengan ancaman henti
ringan-sedang
napas
• Bicara dalam kalimat • Bicara dalam kata • Mengantuk
• Lebih senang duduk • Duduk bertopang • Letargi
daripada berbaring lengan • Suara napas tak
• Tidak gelisah • Gelisah terdengar
• Frekuensi napas • Frekuensi napas
meningkat meningkat
• Frekuensi nadi • Frekuensi nadi
meningkat meningkat
• Retraksi minimal • Retraksi jelas
• SpO2 (udara kamar): • SpO2 (udara kamar) <
90 – 95% 90%
• PEF > 50% prediksi • PEF < 50% prediksi
atau terbaik atau terbaik
Pasien risiko tinggi
Pasien dengan riwayat:
•Serangan asma yang • Kunjungan ke UGD atau perawatan
mengancam nyawa rumah sakit (RS) karena asma dalam
setahun terakhir
•Intubasi karena serangan
asma • Tidak teratur berobat sesuai rencana
terapi
•Pneumotoraks dan/atau
• Berkurangnya persepsi tentang sesak
pneumomediastinum napas
•Serangan asma berlangsung • Penyakit psikiatrik atau masalah
dalam waktu yang lama psikososial.
•Penggunaan steroid sistemik • Alergi makanan
(saat ini atau baru berhenti)
Steroid sistemik (oral atau parenteral) perlu diberikan pada
awal tatalaksana meskipun pada penilaian awal
serangannya ringan sedang
Tahapan tata laksana serangan asma

Di rumah Di rumah sakit


Tata laksana serangan asma di rumah (1)

• Oleh pasien atau keluarga dengan pendidikan


cukup dan riwayat terapi teratur
• Inhalasi β2-agonis kerja pendek 2 kali  respon
tidak baik  dokter
• Tidak boleh tata laksana di rumah, harus segera
dibawa fasyankes, bila:
– Risiko tinggi
– Sesak berat
Tata laksana serangan asma di rumah (2)

Berikan inhalasi β2-agonis kerja pendek


Via nebulizer Via MDI + spacer
• Berikan 2-agonis kerja • Berikan serial β2 agonis kerja
pendek, lihat responsnya  pendek via spacer dengan dosis: 2
gejala menghilang  cukup – 4 semprot
diberikan satu kali • Berikan satu semprot diikuti 6 – 8
• Jika gejala belum membaik tarikan napas, lalu diberikan
dalam 30 menit  ulangi semprotan berikutnya dengan
pemberian sekali lagi siklus yang sama
• Jika dengan 2 kali • Jika membaik dengan dosis 2-4
pemberian 2-agonis kerja semprot, inhalasi dihentikan.
pendek via nebuliser belum
• Jika gejala tidak membaik dengan
membaik  segera bawa ke
fasyankes dosis 4 semprot, segera bawa ke
fasyankes
Efektivitas pemberian 2 agonis kerja pendek
via MDI + spacer

Pemberian β2-agonis kerja pendek via MDI dan spacer


mempunyai efektivitas yang sama dengan pemberian via
nebulizer, dengan catatan:
 Pasien tidak dalam serangan asma berat atau ancaman
henti napas
 Pasien bisa menggunakan MDI dengan spacer
 Sebaiknya menggunakan spacer yang baru atau
sebelumnya dicuci dengan air deterjen dan dikeringkan
di udara kamar
 Bila tidak tersedia spacer, bisa digunakan botol plastik
500 ml sebagai pengganti spacer
Nebulisasi MDI and SPacer

2/4/2018
Tata laksana serangan asma di fasyankes (1)
Tata laksana serangan asma di fasyankes (2)

Bila tidak tersedia obat-obatan lain, ADRENALIN untuk asma yang berhubungan dengan anafilaksis
dan angioedema, dosis 10 ug/kg (0,01 ml/kg adrenalin 1:1.000), maksimal 500 ug (0,5 ml)
Tata laksana serangan asma di fasyankes & RS/UGD (1)
Tata laksana serangan asma di fasyankes & RS/UGD (2)
**Pilihan steroid untuk serangan asma

Nama Generik Sediaan Dosis

tablet 4 mg 0,5−1 mg/kgBB/hari


Metilprednisolon
tablet 8 mg tiap 6 jam

Prednison tablet 5 mg 0,5−1 mg/kgBB/ hari - tiap 6 jam

Metilprednisolon vial 125 mg 30 mg dalam 30 menit (dosis tinggi)


suksinat injeksi vial 500 mg tiap 6 jam
Hidrokortison- vial 100 mg
4 mg/kgBB/kali - tiap 6 jam
suksinat injeksi
Deksametason 0,5−1 mg/kgBB – bolus, dilanjutkan 1
ampul
injeksi mg/kgBB/hari diberikan tiap 6−8 jam
Betametason
ampul 0,05−0,1 mg/kg BB - tiap 6 jam
injeksi
Tata laksana serangan asma di fasyankes (3)

Tindak lanjut
• Bila pasien memenuhi kriteria untuk dipulangkan, obat yang
dibawakan pulang:
– β2-agonis kerja pendek (bila tersedia sangat dianjurkan
pemberian inhalasi daripada pemberian preparat oral)
– steroid oral, 3-5 hari tanpa tappering-off
• Jika pasien dengan asma persisten, berikan obat pengendali.
Apabila pasien sebelumnya sudah diberi obat pengendali,
evaluasi dan sesuaikan ulang dosisnya
• Jika obat diberikan dalam bentuk inhaler, sebelum pasien
dipulangkan, pastikan teknik pemakaian inhaler sudah tepat
• Kontrol ulang ke fasyankes 3-5 hari kemudian
17
Tata laksana di ruang rawat sehari

• Oksigen yang telah diberikan saat pasien


masih di UGD tetap diberikan
• Setelah pasien menjalani dua kali nebulisasi
dalam 1 jam dengan respons parsial di UGD 
teruskan dengan nebulisasi 2-agonis +
ipratropium bromida setiap 2 jam
• Berikan steroid sistemik oral berupa
prednison atau prednisolon hingga 3-5 hari.
Jika dalam 12 jam klinis tetap baik, maka
pasien dipulangkan dan dibekali obat
Tata laksana di ruang rawat inap (1)

• Pemberian oksigen diteruskan


• Jika ada dehidrasi dan asidosis maka berikan cairan
intravena dan koreksi asidosisnya
• Steroid intravena diberikan secara bolus, setiap 6-8
jam, dengan dosis 0,5-1 mg/kgBB/hari
• Nebulisasi 2-agonis + ipratropium bromida dengan
oksigen dilanjutkan setiap 1−2 jam. Jika dalam 4-6
kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis, jarak
pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam.
Tata laksana di ruang rawat inap (2)
• Aminofilin diberikan secara intravena dengan dosis:
– Bila pasien belum mendapat aminofilin sebelumnya,
aminofilin dosis awal (inisial) sebesar 6-8 mg/kgBB, yang
dilarutkan dalam dekstrosa atau garam fisiologis sebanyak
20 ml, dan diberikan selama 30 menit, dengan infusion
pump atau mikroburet
– Bila, respons belum optimal dilanjutkan dengan pemberian
aminofilin dosis rumatan sebanyak 0,5-1 mg/kgBB/jam
– Jika pasien telah mendapat aminofilin (kurang dari 8 jam),
dosis diberikan separuhnya, baik dosis awal (3-4 mg/kgBB)
maupun rumatan (0,25-0,5 mg/kg/jam)
– Bila memungkinkan, sebaiknya kadar aminofilin diukur dan
dipertahankan 10-20 mcg/ml
Tata laksana di ruang rawat inap (3)

• Bila telah terjadi perbaikan klinis, nebulisasi


diteruskan setiap 6 jam hingga mencapai 24
jam, dan steroid serta aminofilin diganti
dengan pemberian per oral
• Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasien
dapat dipulangkan dengan dibekali obat:
– 2-agonis (hirupan atau oral) setiap 4-6 jam
selama 24-48 jam
– Selain itu, steroid oral dilanjutkan hingga pasien
kontrol ke klinik rawat jalan dalam 3-5 hari untuk
reevaluasi tata laksana
Tata laksana di ruang rawat intensif

• Ancaman henti napas


– Hipoksemia tetap terjadi meskipun sudah diberi
oksigen
– Tidak ada respons sama sekali terhadap tata
laksana awal di UGD dan/atau perburukan asma
yang cepat
– Adanya kebingungan, disorientasi, dan tanda lain
ancaman henti napas, atau hilangnya kesadaran.
– Tidak ada perbaikan dengan tata laksana baku di
ruang rawat inap
Obat pereda (reliever)

• Obat untuk meredakan serangan atau gejala


asma bila sedang timbul
• Digunakan seperlunya, bila gejala reda, obat
dihentikan
• Obat reliever
– β2-agonis kerja pendek
– Ipratropium bromida
– steroid sistemik
β2-agonis kerja pendek
• Gejala asma ringan sedang
memberikan respon yang cepat
terhadap inhalasi β2-agonis kerja
pendek
• Salbutamol, terbutalin,
prokaterol
• Inhalasi diberikan lewat MDI
dengan/tanpa spacer atau
nebuliser
• Dosis sesuai beratnya serangan
dan respon pasien
Ipratropium bromida (1)
• Kombinasi β2-agonis
kerja pendek dan
ipratropium bromida
(antikolinergik) pada
serangan asma ringan
sedang hingga berat
menurunkan risiko
rawat inap dan
memperbaiki PEF dan
FEV1 dibandingkan
dengan β2-agonis saja
Ipratropium bromida (2)

• Kombinasi tersebut dapat diberikan sebagai


obat pulang yang dipakai di rumah jika pasien
dapat diedukasi dengan baik dan dapat
menilai bahwa serangan yang terjadi dinilai
berat.
• Ipratropium bromida terbukti memberikan
efek dilatasi bronkus lewat peningkatan tonus
parasimpatis dalam inervasi otonom di
saluran napas.
Steroid sistemik (1)

• Pemberian steroid sistemik dapat


mempercepat perbaikan serangan dan
mencegah kekambuhan, dan
direkomendasikan untuk diberikan pada
semua jenis serangan (Evidence A)
• Dosis: Prednison/prednisolon 1–2 mg/kg/hari
dengan dosis maksimum sampai 40 mg/hari,
tanpa tappering off selama 3-5 hari
Steroid sistemik (2)

• Pemberian per oral sama efektifnya dengan


pemberian secara intravena.
• Pemberian maksimal 1 kali dalam 1 bulan
untuk menghindari efek samping steroid
• Pada saat penulisan resep tambahkan
keterangan ‘do not iter’
Aminofilin intravena

• Pertimbangkan pada anak dengan serangan asma berat


atau dengan ancaman henti napas yang tidak berespon
terhadap dosis maksimal inhalasi β2-agonis dan steroid
sistemik.
 Dosis : Loading 6-8 mg/kg diberikan dalam 20 menit,
dilanjutkan drip 1 mg/kg/jam.
 Rentang keamaan aminofilin sempit dan efek samping
yang sering adalah mual, muntah, takikarsi dan agitasi.
 Toksisitas yang berat dapat menyebabkan aritmia,
hipotensi, dan kejang.
• Aminofilin intravena
• Sediaan : ampul
• 1 ampul 10 cc= 240 mg
• Loading dose : Dibolus dalam D5% 20 cc
dalam 20 menit
• Drip: dalam cairan maintenance

2/4/2018
Adrenalin
• Apabila tidak tersedia obat-
obatan lain, dapat digunakan
adrenalin.
• Epinefrin (adrenalin) IM diberikan
sebagai terapi tambahan pada
asma yang berhubungan dengan
anafilaksis dan angioedema
• Dosis 10µ/kg (0.01 ml/kg
adrenalin 1:1000), dengan dosis
maksimal 500µ (0.5 ml) secara
intramuskular (IM)
Magnesium Sulfat

• Alternatif, apabila pengobatan standar tidak ada


perbaikan.
• MgSO4 20% dan 40%
• cara pemberian : bolus, bolus diulang, drip kontinu,
dan inhalasi.
• Dosis yang dianjurkan: 20-100 mg/kg BB (maksimum
2 gram) diberikan selama 20 menit
• Drip kontinu : dilarutkan dalam larutan Dekstrosa 5%
atau larutan salin dengan pengenceran 60 mg/ml,
diberikan dengan kecepatan 10-20 mg/kg/jam
Steroid inhalasi

• Steroid nebulisasi dengan dosis tinggi (1600-


2400µg budesonide) dapat digunakan untuk
serangan asma
• Perlu diperhatikan untuk memberi dalam dosis
tinggi karena sterod nebulisasi dosis rendah tidak
bermanfaat untuk mengatasi serangan asma.
• Harap diperhatikan pula bahwa penggunaan
steroid inhalasi dosis tinggi ini terbatas pada
pasien-pasien yang memiliki kontraindikasi
terhadap steroid sistemik.
Mukolitik

• Tidak boleh diberikan pada serangan asma


berat
• Dapat diberikan pada serangan asma ringan
dan sedang
• Berhati-hati untuk pemberian mukolitik pada
anak dengan refleks batuk yang tidak optimal.
• Berhati-hati untuk pemberian mukolitik pada
usia kurang dari 2 tahun
Tidak disarankan untuk
tatalaksana serangan asma

• Antihistamin

• Obat sedasi

• Antibiotik : Kecuali pada infeksi respiratori


yang dicurigai karena bakteri, dugaan adanya
rinosinusitis bakterial yang menyertai asma,
atau dugaan pneumonia atipik
Referensi

1. Lenfant C, Khaltaev N. Global Initiative for Asthma. NHLBI/WHO Workshop Report 2002.
2. Sly M. Asthma.Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, Penyuntiing. Nelson Textbook
of Pediatric, Edisi ke-15, Philadelphia: Saunders, 1996. h. 628−40.
3. UKK Pulmonologi PP IDAI. Pedoman Nasional Asma Anak. Indonesian Pediatric Respiratory
Meeting I:Focus on asthma, Jakarta, 2003.
4. Georgopoulos D, Burchardi H. Ventilatory strategies in adult patient with status asthmaticus.
EurRespir Mon 1998; 8:45−83.
5. Warner JO, Naspitz CK. Third International Pediatric Consensus Statement on the
Management of Childhood Asthma. PedPulmonol 1998; 25:1−17.
6. Schuh S, Johnson DW, Callahan S, CannyG, Levison H. Efficacy of frequent nebulized
ipratropium bromide added to frequent high-dose albuterol therapy in severe childhood
asthma. J Pediatr 1995; 126:639−45.
7. Rodrigo S, Rodrigo C. Inhaled flunisolide for acute severe asthma. Am J RespirCrit Care Med
1998; 157:698−703.
8. McLean RM. Magnesium and its therapeutic uses: A review. Am J Med 1994; 96:63−76.
9. Gibbs MA, Camargo CA, Rowe BH, Silverman RA. State of the Art: Therapeutic controversies
in severe acute asthma. AcadEmerg Med 2000; 7:800−15.
10. Cartier A. Anti Allergic Drugs. In: O’Byme PM, Thomson NC, Eds. Manual of Asthma
Management, edisi ke-2, London: Saunders, 2001.h.197−201.
TERIMA KASIH