MORNING REPORT JAGA IGD

Jaga hari Sabtu-Minggu, 03-04 Februari 2018

Dokter Muda : Achmad Rizki Al Hasani

Pembimbing : dr. Syaiful M, Sp.B

Residen Jaga: dr. Norman
KASUS

Pasien datang ke IGD tanggal 3 Februari

2018 Pukul 21.00 WITA dengan keluhan
Nyeri pada kepala sebelah kanan
A CLEAR
B RR: 22x/menit, SpO2: 99%
C TD 102/66mmHg, Nadi; 90x/mnt reguler

D GCS : E4V5M6, pupil isokor 3 mm, reflek cahaya (+/+) D=S

T : 36,7
E Vulnus laceratum periaurikula dextra 0,5 cm x 0,2 cm
Vulnus eksoriatum Ankle lateral sinistra Dan digiti 5
PENANGANAN AWAL

Wound toilet dengan NaCL 0,9%

SECONDARY SURVEY
Keadaan Umum Sakit sedang

Kesadaran GCS 15

ANAMNESIS: Identitas

Nama Felisa Azzahra Khairunnisa

Usia 3 tahun 10 bulan

Jenis kelamin Perempuan

Alamat Jln. Tanjung Gresik, Tenggarong

Pekerjaan Belum bekerja

agama Islam
Keluhan nyeri pada kepala sebelah kiri,
Pasien mengalami KLL dan kepala pasien
bentur dengan stang motor 7 jam SMRS. Saat
itu pasien sedang menyeberang jalan
sendirian dan tiba-tiba dari arah berlawanan
sebuah motor menabrak dan kepala
mengalami benturan dengan stang motor.
Pasien pada saat kejadian sadar, muntah (-)
pendarahan (-)
 Tidak ada riwayat alergi
Alergies
Tidak ada
Medication currently used
Tidak ada
Past illnesses/Pregnancy
Makan nasi jam 20.00
Last meal
Pasien mengalami kll dan kepala pasien
Events/Environment terbentur stang motor
HEAD TO TOE
KEPALA

Anemis (-), Ikterik (-), sianosis(-), napas cuping hidung (-)

LEHER

Pembesaran KGB (-)

THORAX

Inspeksi Besar & bentuk dada simetris, pergeragan dinding

dada simetris.
Palpasi Gerakan napas simteris D=S, fremitus suara
simetris D=S
Perkusi Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi Jantung : S1S2 tunggal regular

Paru : vesikular
HEAD TO TOE
ABDOMEN

Inspeksi Jejas (-), SOEFL

Auskultasi BU (+) kesan normal

Perkusi Timpani

Palpasi Masa (-).

EKSTREMITAS

Atas Akral hangat, edema (-/-)

Bawah Akral hangat, edema (-/-)

STATUS LOKALIS :

LOOK

Luka terbuka(-), penonjolan abnormal (-), edem (-)

FEEL

Nyeri tekan setempat (-), krepitasi (-) , suhu rabaan hangat (+)

MOVE

-
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium DL, CT/BT, UR, CR, G
DS, Imunoserologi
Foto CT Scan kepala
 HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
Leukosit : 15.220 Gukosa sewaktu :89
Eritrosit : 3.930.000 Bleeding Time : 3 Ureum : 28,0
Hemoglobin : 11.1 Clotting Time : 9 Creatinin : 0.5
Hematokrit : 33.1%
MCV : 84,1
MCH : 28,1
IMUNOSEROLOGI
MCHC : 33,4
PLT : 299 000
Ab HIV : NR
HBsAg : NR

ELEKTROLIT
Natrium 134
DIAGNOSIS KERJA

CKR + Closed fractur depresed temporal dextra +

Vulnum laceratum dextra
PENANGANAN
• IVFD D5 ¼ NS 1000 cc/24 jam
• Inj Ceftriaxone 2x500 mg
• Injeksi Parasetamol 3x 150 mg
• Rawat luka
• Konsul dr. Sp. BS
TERIMA KASIH
DAFTAR PASIEN
NO NAMA JK USIA DIAGNOSA PENATALAKSANAAN

1 Nn. W P 19 th Fr. Nasal R/ Reposisi IBS

2 An. JR L 20 th Vulnus laceratum Antrain 1 amp

Dorsum pedis Ceftriaxone
R/ Debridement