Laporan Kasus 1

Seorang Anak Usia 3 tahun 5 buan

dengan demam 5 hari

Oleh : Yoga Ramadhan

Dokter Penguji :
Dr. Harancang Pandih Kahayana, Sp.A
 Laporan Kasus

Identitas Pasien Identitas Ayah Identitas Ibu

• Nama : An. F • Nama : Tn. A • Nama : Ny. S

• Usia : 3 tahun 5 bulan • Usia : 27 tahun • Usia : 25 tahun
• Jenis Kelamin : Laki – • Pekerjaan : Karyawan • Pekerjaan : Ibu
Laki Swasta Rumah tangga
• Tanggal Masuk RS : • Pendidikan : SMA • Pendidikan : SMA
24 Desember 2017 • Agam : Islam • Agam : Islam
• Nomor Rekam Medis
: 392244
• Bangsal : Bima
 Anamnesis
26/12/2017
Pasien Pulang
25/12/2017
24/12/2017 Keluhan membaik
20/12/2017 (Ruang Bima)
1.Demam Demam (+) ,
(+) 22/12/2017 Batuk dan
Mimisan (+) nyeri
2.Batuk dan
nyeri dan Demam tenggorokan
tenggoroka ( di IGD )
18/12/20 n (+)
17 3.Nafsu
makan
Demam
(+) berkurang
 • Kejang demam (-)
• Alergi (-)
Riwayat penyakit • Konsumsi obat-obatan jangka waktu lama
dahulu • Trauma (-)

• Riwayat Epilepsi (-)

Riwayat penyakit • Riwayat keganasan (-)
Keluarga

• Tinggal di rumah ukuran 4x 9 m2

• Tinggal bersama kedua orang tua
Riwayat • Tingkat kepadatan cukup padat
lingkungan • Lingkungan sekitar cukup bersih
 • Rutin memeriksa kehamilan  ANC Lengkap
Riwayat
pemeriksaan
Prenatal

• Lama kehamilan 38 minggu

• Persalinan secara SC  Indikasi Letak sungsang
• Berat badan lahir : 3.8 kg
Riwayat persalinan
• Komplikasi pasca persalinan (-)
Riwayat Pertumbuhan

BBL = 3800gr

BB/TB = antara angka 1 z – score (Resiko gemuk)

BB/U = antara angka 3 z – score (gizi lebih )

TB/U= antara angka 0-2 z- score (normal)

IMT/U = antara angka 0-1 z – score ( resiko gemuk)

Riwayat Perkembangan

Motorik kasar : Perkembangan optimal sesuai usianya

Berbahasa : Perkembangan optimal sesuai usianya

Psikososial : Perkembangan optimal sesuai usianya

Motorik halus : Perkembangan optimal sesuai usianya

Pemeriksaan Fisik (25/12/2017)

Tanda-Tanda Vital Status Generalis

1. Kepala : Dalam batas Normal
2.Mata : Dalam batas Normal
1. HR : 106x/min 3. Telinga : Dalam batas Normal
4. Hidung : Dalam batas Normal
2. RR : 26x/min dinding faring posterior
5. Mulut :
tampak hiperemis
3. Suhu : 37.6’C
6. Leher : Dalam Batas Normal
4.Sp02 : 100 % 7.Thorak : Dalam Batas Normal
8. Abdomen : Dalam batas normal
9. Ekstremitas : Dalam batas Normal
Pemeriksaan Penunjang
• Hb : 10.5
• Hematokrit : 31.4
• Trombosit : 148.000
24/12/2017 • Leuksit : 4.5
• S Typh O : (-)
• S typh H : (-)
• GDS : 84
Kesimpulan :
• Natrium : 135 1.Penurunan kadar
• Kalium : 3.3
trombosit : 148.000
• Kalsium : 1.16
145.000
• Hb : 11.3 2. Hemokonsentrasi
25/12/2017 • Hematokrit : 34.9
• Trombosit : 145.000
• Leuksit : 5
 RESUME

Anamnesis : Pemeriksaan Fisik

1. Demam naik dan Laboratorium : Diagnosa
1. Mulut : faring Utama :
turun (sejak 6 hari) tampak hiperemis DHF Grade II
2.Nyeri 2. Lab : tanda
Diagnosa
Hemokonsentrasi
tenggorokan + dan Penurunan Tambahan :
batuk jumlah trombosit Faringitis
3.Mimisan
TATALAKSANA
Antipiretik :
Paracetamol 10-15 mg/kgBB/ Kali diberikan jika suhu > 38’C

Terapi cairan :
3 cc/KgBB/Jam

Monitoring dan Evaluasi :

Darah Rutin,Balance cairan dan tanda-tanda vital

Minum yang cukup dan nutrisi yang cukup

EDUKASI

Menjaga kebersihan diri dan

lingkungan

Konsumsi makanan bergizi

Menjaga kebersihan dan

lingkungan terhadap nyamuk
Prognosa

Ad vitam : Bonam

Ad sanationam : Dubia ad
bonam

Ad sanationam : Bonam
TERIMA KASIH