Daftar

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Problem

Masalah

Jenis Kelamin :
Nama : Ny. S
Perempuan
Usia : 46
Suku Bangsa : Jawa
tahun

Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu
No. RM : 163663
Rumah Tangga

Alamat : Pujan
Tgl Masuk RS : 25 Januari
RT/RW 03/03 Bawang,
2018
Tempuran
 Daftar
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Problem
Masalah

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa

Keluhan Utama
 ANAMNESIS

 Sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan

kencang dan nyeri dibagian perut. Sejak + 10 jam sebelum
masuk rumah sakit, pasien mengeluh keluar air-air dari jalan
lahir. Air-air yang keluar dirasakan cukup banyak dan
sekarang masih merembes. Air-air yang keluar berwarna
putih bening dan tidak berbau. Keluhan ini tidak disertai
dengan adanya sakit perut menjalar ke pinggang semakin
lama semakin sering dan kuat (-), keluar lendir darah dari
jalan lahir (+), demam (-), dan keputihan (-). Pasien mengaku
hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan. Pasien
lalu berobat ke puskesmas Candimulyo dan dirujuk ke RS
Tentara Magelang masuk pukul 08.55 di IGD.
 Daftar
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Problem
Masalah

• Menarche : 13 tahun
• Teratur dengan siklus 28 hari,
durasi ± 7 hari
Riwayat Menstruasi
• HPHT : 18/3/2017
• HPL : 25/12/2017
• UK : 39 Minggu

Riwayat Obstetri • Hamil ini

Riwayat Menikah • 1 kali tahun 2016

•Periksa bidan 3 kali
Riwayat ANC •Sp OG 1 kali

Riwayat Kontrasepsi •-
 Daftar
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Problem
Masalah

• disangkal
Riwayat Operasi

• Disangkal
Riwayat Pijat

Riwayat jamu • disangkal

Riwayat jatuh • disangkal

• disangkal
Riwayat akar fatimah
 Daftar
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Problem
Masalah

RPD

Riwayat sakit serupa • Disangkal

DM • disangkal

Penyakit Jantung • Disangkal

Hipertensi • Disangkal

Alergi Obat •Disangkal

Asma • disangkal
 Daftar
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Problem
Masalah

STATUS EKONOMI
Pasien tinggal bersama
dengan mertua dan suaminya.
Suami Pasien bekerja sebagai
karyawan swasta
menggunakan BPJS NPBI
Kesan ekonomi : sedang
 Daftar
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Problem
Masalah

Pemeriksaan FISIK
Vital sign
TD : 120/80 mmHg
Keadaan
Baik Nadi : 92x/menit
umum
(regular, isi dan
tegangan cukup)
Kesadaran CM RR : 20x/menit
Suhu : 36,7 0 C
BB : 68 kg
(axiller)
Status gizi TB :155 cm

IMT : 28,5
mesosefal konjungtiva Sekret (-/- napas sianosis (-)
anemis (-/-), ),Serumen cuping
hidung (-), • lidah
(-/-),
sklera ikterik Sekret (-) kotor (-)
(-/-), nyeri tekan
(-/-),
 Palpasi :
Inspeksi : ictus cordis
IC tak tampak, ICS teraba, kuat
melebar (-) angkat (-), ICS
Jantung melebar (-)

Perkusi :
Auskultasi :
batas kiri atas : ICS II linea
parasternal sin. Suara jantung
pinggang jantung: ICS III linea murni: Suara I dan
parasternal sinistra. Suara II
batas kanan bawah : ICS V linea reguler.Suara
parasternalis dextra. jantung tambahan
kiri bawah: ICS V 2 cm lateral gallop (-), murmur
linea midclavicula sinistra (-)
Kesan : jantung normal
 Pulmo : Sinistra Dextra
Depan
Inspeksi
Bentuk dada Datar, simetris statis Datar, Simetris statis

Palpasi dinamis dinamis

Nyeri tekan
Stem fremitus (-) (-)

Perkusi (+) normal, Kanan = (+) normal, kanan =

Auskultasi kiri kiri

Suara dasar Sonor di seluruh Sonor di seluruh

Suara tambahan lapang lapang

Vesikuler (+) Vesikuler (+)

(-) (-)
 Inspeksi:
Auskultasi:
• Bentuk: cembung Bising usus
• Striae gravidarum (+) normal
(+) 14x/menit

Palpasi:
Perkusi :
• TFU : 28 cm
• His : 2 x/10 menit/ 30 • pekak
detik
• DJJ : 144 kali/menit
 Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Gerak Dalam batas Dalam batas
Tremor normal normal
5/5 5/5
5/5 5/5
-/- -/-
  PPV (+), vulva/uretra tidak
PEMERIKSAAN LUAR ada kelainan, dinding
vagina dalam batas
 Inspeksi : 2635 gram normal, serviks lunak,
Cembung, DJJ :
supel, linea

144 x/menit mendatar, dengan
nigra (+),  Leopold : pembukaan 3 cm, ketuban
striae teraba janin (-), teraba kepala
gravidarum tunggal
(+),luka penurunan H2, STLD (+)
memanjang
bekas sc (-). intauterin,
 Palpasi punggung
 TFU : kanan,
Teraba 2 jari presentasi
di bawah kepala,
procesus kepala sudah Pemeriksaan dalam /
xyphoideus masuk PAP
(28  HIS : Vaginal Toucher
cm). TBJ : 2x 10’/30’’
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
RBC 5,02 106/ul 3.5 : 5.5
MCV 74,4 fl 75 : 100
RDW% 9,4 % 11 : 16
HCT 37,4 % 35 : 55
PLT 205 103/ul 140 : 400
WBC 14,0 103/ul 3.6 : 11
HGB 14,5 g/dl 11.5 : 16
MCH 28,9 pg 25 : 35
MCHC 30,9 g/dl 31 :38
LYM 2,0 103/ul 0,5 : 5
GRAN 12,0 103/ul 1.2 : 8
MID 0,8 103/ul 0,1 : 1
LYM% 13,9 % 15 : 50
GRAN% 81,2 % 35 : 80
MID% 4,9 % 2 : 15
PCT 0,28 % 10 : 18
PDW 15,4 %
 G1P0A0 hamil 39 minggu datang melalui IGD pada pukul
08.55 WIB melalui rujukan dari PKM Candimulyo dengan
keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak tadi malam SMRS,
air yang keluar jernih dan lumayan banyak, sudah keluar
lendir darah namun kenceng – kenceng belum teratur. Pasien
sudah keluar air-air dan lender darah sejak jam 22.00 dan
belum ada kemajuan dalam persalinan sehingga pasien di
rujuk ke RST Soedjono Magelang. Pergerakan janin terasa
aktif. Mual dan muntah disangkal.BAB dan BAK pasien dalam
batas normal.
 Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah
120/80, sedangkan pada pemeriksaan status obsetrik
didapatkan hasil sebagai berikut:
 Pemeriksaan luar/ Abdomen
 Inspeksi : Cembung, supel, linea nigra (+), striae gravidarum
(+), luka bekas sc (-).
 Palpasi
 TFU : Teraba 2 jari di bawah procesus xyphoideus (28
cm). TBJ : 2.635 gram
 DJJ : 144 x/menit
 Leopold : teraba janin tunggal memanjang intauterin,
punggung kanan, presentasi kepala, kepala
sudah masuk PAP
 HIS : 2x 10’/30’’
 Pemeriksaan dalam / Vaginal Toucher:
 PPV (+), vulva/uretra tidak ada kelainan, dinding vagina dalam batas
normal, serviks lunak, mendatar, dengan pembukaan 3 cm, ketuban
(+), teraba kepala penurunan H2, STLD (+)
 DIAGNOSA

Seorang G1P0A0, 20 tahun uk 39 minggu ,

janin tunggal hidup intra uterin, preskep,
puka, aterm dengan KPD 19 jam
 Pertahankan dan tingkatkan KU
 Pengawasan KU, TV, DJJ, PPV
 Injeksi Ceftriaxon 1 gr
 Induksi persalinan :
 Infus RL + 5 IU Oksitosin dimulai 16 tpm
sampai maksimal 40 tpm
 TIME SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING
18/12/17 Keluar air-air dari jalan lahir, Keadaan Umum : Baik G1P0A0, Hamil  Observasi 10P
keluar lendir darah dari jalan Kesadaran : Compos Mentis 39 minggu  Kolaborasi dengan
09.00
lahir dan kenceng -kenceng TD : 120/80 mmHg dengan KPD 10 Sp.OG
mulai sering HR : 92 x/i jam kala1 fase  Drip Oxytocin mulai
RR : 20 x/i laten 16 tpm lalu perlahan
T : 36,7 C0 dinaikan
Obstetri : TFU 28 cm, puka,  Dilakukan VT
preskep, DJJ 144x/m, His kembali pukul 13.00
2x/10” 30’
Genital : VT; dinding vagina
dbn, portio lunak dan
mendatar, pembukaan Φ 3 cm,
, selaput ketuban (-), kepala
H2, STLD (+)

18/12/17 Ibu merasakan kenceng- Keadaan Umum : Baik G1P0A0, Hamil  Observasi 10P
kenceng semakin sering dan Kesadaran : Compos Mentis 39 minggu  Kolaborasi dengan
13.00
lama. Masih keluar lendir darah TD : 120/70 mmHg dengan KPD 14 Sp.OG
dari jalan lahir HR : 86 x/i jam kala1 fase  Drip Oxytocin 40tpm
RR : 20 x/i aktif  Dilakukan VT
T : 37,5 C0 kembali pukul 16.00
Obstetri : TFU 28 cm, puka,
preskep, DJJ 140x/m, His
3x/10” 45’
Genital : VT; dinding vagina
dbn, portio lunak dan
mendatar,pembukaan Φ 7 cm, ,
selaput ketuban (-), kepala H2,
STLD (+)
18/12/1 Ibu merasakan kenceng Keadaan Umum : Baik G1P0A0, Hamil  Observasi 10P
7 kenceng lebih sering, mules Kesadaran : Compos Mentis 39 minggu  Kolaborasi dengan
TD : 130/80 mmHg dengan KPD 19 Sp.OG
16.00 dan ingin mengejan
HR : 88 x/i jam kala II  Pimpin mengejan
RR : 24 x/i
T : 36,9 0C
Obstetri : TFU 28 cm, puka,
preskep, DJJ 148x/m, His
4x/10” 50’
Genital : VT; dinding vagina
dbn, portio lunak dan
mendatar,pembukaan Φ 10
cm, , UUK, selaput ketuban (-),
kepala H3, STLD (+)

18/12/1 Ibu merasa lelah dan nyeri Keadaan Umum : Baik Seorang P1A0  Observasi KU & TTV
7 pada jalan lahir Kesadaran : Compos Mentis dengan partus  Observasi TFU
TD : 120/70 mmHg spontan  Observasi
16.15
HR : 80 x/i Telah lahir Perdarahan
RR : 20 x/i spontan jam  Lakukan manajemen
T : 36,5 C 0 16.15 jk.laki- kala III aktif
Obstetri : TFU : sebesar telur laki BBL: 2700
bebek, kencang gram PB :48 cm
Genital : perineum robek LK/LD : 31/30
±2cm, dinding vagina dbn, cm, AS : 8/9/10
portio lunak dan mendatar, Anus +, Cacat –
masih terdapat plasenta di Neo K +,Hb 0
dalam +,
chlorampenicol
+
18/12/1 Nyeri pada jalan lahir Keadaan Umum : Baik Seorang P1A0  Observasi KU & TTV
7 Kesadaran : Compos Mentis dengan partus  Observasi TFU
Obstetri : TFU : sebesar telur kala III  Observasi
16.30
ayam, kencang Perdarahan
Genital : perineum robek  Lakukan manajemen
derajat 2, dinding vagina dbn, kala IV
portio lunak dan mendatar,
keluar darah dan stolsel dari
uterus
18/12/1 Keadaan Umum : Baik Seoarang P1A0  Observasi KU & TTV
7 Kesadaran : Compos Mentis post partum  Observasi TFU
TD : 120/80 mmHg  Observasi
18.30
HR : 84 x/i Perdarahan
RR : 20 x/i  Edukasi asuhan
T : 36,7 C 0 perawatan bayi baru
Obstetri : TFU : sebesar telur lahir
ayam, kencang
19/12/1 Nyeri pada jalan lahir, ASI (+). Keadaan Umum : Baik Seorang P1A0  Observasi KU + TTV
7 Kesadaran : Compos Mentis Post partum  Observasi
TD : 120/80 mmHg Hari I Perdarahan
HR : 88 x/i  Cefadroxil 2x1 tab
RR : 20 x/i  Asam mefenamat
T : 36,5 0C 3x1 tab

20/12/1 Tidak ada keluhan Keadaan Umum : Baik Seorang P1A0  Observasi KU + TTV
7 Kesadaran : Compos Mentis Post partum  Cefadroxil 2x1 tab
TD : 120/80 mmHg Hari II  Asam mefenamat
HR : 82 x/i 3x1 tab
RR : 20 x/i  Pulang
T : 36,4 0C
 Ketuban pecah dini atau spontaneus/early/premature
rupture of membrans (PROM) merupakan pecahnya selaput
ketuban secara spontan pada saat belum menunjukkan
tanda-tanda persalinan / inpartu (keadaan inpartu
didefinisikan sebagai kontraksi uterus teratur dan
menimbulkan nyeri yang menyebabkan terjadinya
efficement atau dilatasi serviks) atau bila satu jam
kemudian tidak timbul tanda-tanda awal persalinan atau
secara klinis bila ditemukan pembukaan kurang dari 3 cm
pada primigravida dan kurang dari 5 cm pada multigravida.
 Infeksi
 Defisiensi vit C
 Faktor selaput ketuban
 Umur Dan Paritas
 Faktor tingkat sosio-ekonomi
 Riwayat KPD Pada Hamil Sebelumnya
 Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Anamnesis :
◦ Merasa basah pada vagina atau mengeluarkan cairan yang banyak berwarna
putih jernih, keruh, hijau, atau kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus
banyak, secara tiba-tiba dari jalan lahir.
◦ Keluhan tersebut dapat disertai dengan demam jika sudah ada infeksi.
◦ Pasien tidak sedang dalam masa persalinan, tidak ada nyeri maupun
kontraksi uterus.
◦ Riwayat umur kehamilan pasien lebih dari 20 minggu.
Pada pemeriksaan fisik abdomen :
◦ Uterus lunak dan tidak adanya nyeri tekan.
◦ Tinggi fundus harus diukur dan dibandingkan dengan tinggi yang
diharapkan menurut hari pertama haid terakhir.
◦ Palpasi abdomen memberikan perkiraan ukuran janin dan presentasi.
 Pemeriksaan dengan spekulum
Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD untuk mengambil
sampel cairan ketuban di forniks posterior dan mengambil sampel
cairan untuk kultur dan pemeriksaan bakteriologis.
Tiga tanda penting yang berkaitan dengan ketuban pecah dini adalah :
1. Pooling : Kumpulan cairan amnion pada fornix posterior.
2. Nitrazine Test : Kertas nitrazin merah akan jadi biru.
3. Ferning : Cairan dari fornix posterior di tempatkan pada
objek glass dan didiamkan dan cairan amnion tersebut akan
memberikan gambaran seperti daun pakis
 Pemeriksaan spekulum pertama kali dilakukan untuk memeriksa
adanya cairan amnion dalam vagina. Perhatikan apakah memang air
ketuban keluar dari ostium uteri eksternum apakah ada bagian
selaput ketuban yang sudah pecah. Gunakan kertas lakmus. Bila
menjadi biru (basa) adalah air ketuban, bila merah adalah urin.
Karena cairan alkali amnion mengubah pH asam normal vagina.
Kertas nitrazine menjadi biru bila terdapat cairan alkali amnion. Bila
diagnosa tidak pasti, adanya lanugo atau bentuk kristal daun pakis
cairan amnion kering (ferning) dapat membantu.
 Bila kehamilan belum cukup bulan penentuan rasio lesitin-
sfingomielin dan fosfatidilgliserol membantu dalam evaluasi
kematangan paru janin. Bila kecurigaan infeksi, apusan diambil dari
kanalis servikalis untuk pemeriksaan kultur serviks terhadap
Streptokokus beta group B, Clamidia trachomatis dan Neisseria
gonorea.
 Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam dilakukan untuk menentukan
penipisan dan dilatasi serviks. Pemeriksaan vagina juga
mengindentifikasikan bagian presentasi janin dan
menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat. Periksa dalam
harus dihindari kecuali jika pasien jelas berada dalam masa
persalinan atau telah ada keputusan untuk melahirkan.
 Pemeriksaan penunjang
◦ Dengan tes lakmus, cairan amnion akan mengubah kertas lakmus
merah menjadi biru.
◦ Pemeriksaan leukosit darah, bila meningkat > 15.000 /mm3
kemungkinan ada infeksi.
◦ USG untuk menentukan indeks cairan amnion, usia kehamilan,
letak janin, letak plasenta, gradasi plasenta serta jumlah air
ketuban.
◦ Kardiotokografi untuk menentukan ada tidaknya kegawatan janin
secara dini atau memantau kesejahteraan janin. Jika ada infeksi
intrauterin atau peningkatan suhu, denyut jantung janin akan
meningkat.
◦ Amniosintesis digunakan untuk mengetahui rasio lesitin -
sfingomielin dan fosfatidilsterol yang berguna untuk
mengevaluasi kematangan paru janin.
 Rawat di rumah sakit.
 Berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak
tahan dengan ampisilin dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7
hari).
 Jika umur kehamilan < 32 – 34 minggu, dirawat selama air ketuban
masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi.
 Jika umur kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada
infeksi, tes busa negatif : beri deksametason, observasi tanda-tanda
infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37
minggu.
 Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah in partu, tidak ada infeksi,
berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah
24 jam.
 Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik
dan lakukan induksi.
 Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi
intrauterin).
 Pada usia kehamilan 32-34 minggu, berikan steroid untuk
memacu kematangan paru janin dan kalau memungkinkan
periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis
betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari,
deksametason i.m 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.
 Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal
pikirkan seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol
50µg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.
 Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi
dan persalinan diakhiri jika :
 Bila skor pelvik < 5, lakukanlah pematangan serviks,
kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan
dengan seksio sesarea.
 Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan, partus pervaginam.
 Persalinan Prematur
Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh
persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada
kehamilan aterm 90% terjadi di dalam 24 jam setelah ketuban
pecah. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah
ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34 minggu 50%
persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu
persalinan terjadi dalam 1 minggu.
 Infeksi

Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah

dini. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi
septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis
sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini prematur, infeksi
lebih sering daripada aterm. Secara umum, insiden infeksi sekunder
pada ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya
periode laten.
 Hipoksia dan Asfiksia
Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang
menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia.
Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat
oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin
gawat.1
 Sindroma deformitas janin

Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan

pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi
muka dan anggota badan janin, serta hipoplasia pulmonal.