Eletroconvulsoterapia

Importância
• Primeiro método eficaz para o tratamento dos
transtornos mentais graves
▫ Situação anterior
 Conduta resumida a deficiente assistência asilar
 Psicoterapia: casos mais leves
• Contraposição à psicoterapia
▫ Forte evidência da origem orgânica dos
transtornos mentais
Histórico
• Medicina antiga
▫ Hipócrates
 Convulsões induzidas por malária curam loucura
▫ Idade Média
 Surto de cólera em hospício trouxe melhora (febre?)
▫ Séc. XVI
 Resultados por convulsões induzidas com cânfora
▫ Relação entre epilepsia e quadros psicóticos
 Ambas não poderiam coexistir?
Histórico
• Coma insulínico (Sakel, 1927)
▫ “Loucura como desbalanço energético cerebral”
▫ Cerca de 15 minutos de duração do coma
▫ Necessária média de 60 sessões até observar efeito
▫ Alto índice de mortalidade
• Convulsão química (von Meduna 1934)
▫ Pentilenotetrazol via EV
▫ Alto índice de fraturas, falha na indução com
efeitos adversos
Histórico
• Convulsão induzida por eletricidade (ECT)
▫ Ugo Cerletti e Lucio Bini – Roma 1938
 Buscando opção mais segura e reversível que
método químico
 Início em quadros agudos de esquizofrenia
 Amnésia do método como novidade bem-vinda
▫ Grande sucesso e maior segurança
 Substituiu todos os métodos contemporâneos
Histórico
• Declínio (décadas de 50-70)
▫ Advento de medicações
▫ Uso inapropriado em alguns centros
 Uso punitivo além de terapêutico
 Exagero na freqüência de sessões (várias ao dia)
 Sedação e contenção inadequadas
▫ Imagem negativa
 Alimentaram interesse pela pesquisa e
aperfeiçoamento
Situação atual
• EUA
▫ Cerca de 100.000 pacientes submetidos ao ano
• Brasil
▫ ECT não-modificada
 Grande declínio, proibida em vários países
▫ ECT “moderna”
 Aparelhos avançados, anestesia, relaxantes
musculares, monitorização eletroencefalográfica
▫ Proibição em alguns estados
 Desinformação e motivos alheios a Medicina
Mecanismo de Ação
• Definição
▫ Estímulo elétrico que desencadeia convulsão
epileptiforme de pelo menos 25 segundos de
duração com finalidade terapêutica
• Mecanismo não é completamente explicado
▫ Convulsão tônico-clônica generalizada é
necessária mas não suficiente
 Duração e intensidade são importantes
Mecanismo de Ação
• Teorias
▫ Neurotransmissores: incrementaria transmissão
 Noradrenérgica
 Serotoninérgica: aumenta receptores
 Dopaminérgico: desigual
▫ Neuroendócrina
 Liberação de prolactina, TSH, ACTH e endorfinas
 Efeito antidepressivo
▫ Anticonvulsivante
 Aumento do limiar convulsivo e diminui duração das
convulsões: relação desconhecida com clínica
Preparativos
• Equipe treinada
▫ Psiquiatra, anestesista, enfermeiro e auxiliares de
enfermagem
• Paciente
▫ Autorização prévia fornecendo informações sobre o
procedimento
▫ Jejum de 6 a 8 horas, bexiga vazia, cabelos secos e limpos
▫ Acompanhamento psicológico do paciente e familiares
• Aparelhagem
▫ Estímulo elétrico curto, menor carga elétrica, corrente
constante, controle de resistência, aplicação uni ou bilateral
▫ Menos efeitos adversos
Anestesia
• Cuidados prévios
▫ Patologias associadas
▫ Risco anestésico: procedimentos ou medicações
anteriores, alergia
• Drogas utilizadas
▫ Anestésico leve e de curta duração
 Sedação, amnésia
 Tiopental, etomidato
▫ Relaxantes musculares
 Prevenir fraturas, luxações e garante melhor manuseio de
vias aéreas
Número de aplicações
• Variável: diagnóstico, gravidade, tolerância
• Dias alternados
▫ 2 a 3x por semana
• Recaída após melhora inicial
▫ Continuar até 12 aplicações
• Encerrar tratamento com a resposta máxima
▫ Não precisa de “reforço”
Final do tratamento
• Terapia sem qualquer melhora clínica
▫ Insistir até mínimo de 8 sessões
▫ Investigar possíveis causas
▫ Ajustar técnica: carga, posição de eletrodos
• 25% dos casos não obtém sucesso (Inglaterra)
▫ Falha do operador, da máquina e número
predeterminado de aplicações
• 2/3 das recaídas ocorrem nos primeiros 15 dias
▫ Retorno imediato da terapia: continuação ou
manutenção
ECT de continuação e manutenção
• Continuação
▫ Manter resposta clínica e prevenir recaídas
precoces
▫ Período de até 6 meses
• Manutenção
▫ Prevenir recorrências
▫ Superior a 6 meses
▫ Pode se associar a perdas cognitivas e de memória
duradouras
ECT de continuação e manutenção
• Indicações
▫ Depressão recorrente responsiva à ECT
▫ Ineficácia da farmacoterapia na prevenção de
recaídas precoces
▫ Contra-indicação ou intolerância à farmacoterapia
• Periodicidade
▫ Variável
▫ Semanal (primeiro mês), seguido por 4 sessões
quinzenais e por fim uma a cada 4 a 12 semanas
• Aplicação ambulatorial
Satisfação
• 80% relataram ter sido beneficiados

• 65% aceitariam voltar à terapia caso necessário

• 30% foram novamente submetidos à ECT de

maneira espontânea após recaída
Avaliação clínica
• Anamnese
▫ Idade, antecedentes pessoais e familiares, limitação de
atividade física e uso de medicações
• Exame físico
▫ Anemia, déficit motor e consciência (seqüelas?)
▫ Sinais de ICC, valvopatias
 Risco do procedimento por alterações volêmicas
▫ Hipertensão intracraniana
▫ Patologias pulmonares: risco de broncoespasmo
▫ Patologias hepáticas e renais
Avaliação clínica
Contra-indicações
• Lesões cerebrais expansivas
▫ Risco de hemorragias e piora
▫ Possibilidade da indicação secundária à patologia
• Hemorragia intracerebral recente
▫ Mínimo de 6 meses
• Aneurismas ou malformações vasculares
cerebrais
• IAM recente
▫ Mínimo de 3 meses
Contra-indicações
• Doença coronária crônica
• HAS não-controlada
• Outras
▫ Feocromocitoma
▫ Uso de anticoagulantes orais
 INR deve estar entre 1,5 e 2
▫ Glaucoma de ângulo fechado
▫ Descolamento de retina
▫ Luxações ou subluxações cervicais
Tolerabilidade e efeitos adversos
• Mortalidade
▫ Compatível com anestesia geral: 2/10.000
▫ Menor que depressão não-tratada ou uso de
tricíclicos
• Risco não parece aumentar com idade
▫ Terapia preferida em idosos com complicações
clínicas
Tolerabilidade e efeitos adversos
• Sistema cardiovascular
▫ Principal causa de morte do procedimento
 Classificar risco cardíaco e cirúrgico (ASA, Goldman)
 Considerado procedimento de baixo risco
▫ Fase parassimpática
 Bradicardia, bloqueios, assistolia
▫ Fase simpática
 Taquicardia, picos de hipertensão
 Aumento de consumo miocárdico
▫ Realizar terapia após razoável estabilização clínica
Tolerabilidade e efeitos adversos
• Distúrbios cognitivos
▫ Mais freqüente em idosos: 12,6 a 24%
▫ Delirium
 Resolução dentro de dias ou poucas semanas
▫ Confusão imediata
 Terapia com benzodiazepínicos no momento
 Idosos: aplicações semanais, redução da dose de
anestésicos, melhor suporte respiratório
▫ Outros sintomas: cefaléia, náuseas, vômitos,
 Remissão espontânea ou com sintomáticos
Tolerabilidade e efeitos adversos
• Memória
▫ Principal efeito adverso
 75% das queixas
 Mais relatada por paciente com pouca melhora a
ECT
▫ Quase totalidade regressa ao normal após 6 meses
▫ Comprometimento permanente pode ocorrer
 Quantidade de estimulação elétrica?
▫ Não há associação com lesão cerebral
ECT e Depressão
• Uso inicial
▫ Urgência na resposta: motivos psiquiátricos ou
médicos
▫ Risco superior de outros tratamentos
▫ Boa resposta anterior ou falha no uso de medicações
▫ Preferência do paciente
• Uso alternativo
▫ Fracasso na medicação administrada de forma
adequada
▫ Efeitos colaterais
▫ Deterioração clínica
ECT e Depressão
• ECT x Farmacoterapia
▫ 80 a 90% x 60 a 70% de eficácia
▫ Depressão secundária ou com comorbidades
diminuem resposta
• Tipos mais responsivos
▫ Depressão psicótica
▫ Depressão com lentidão psicomotora (catatonia)
▫ Indicar em risco de suicídio, homicídio ou
condição grave com risco à saúde
ECT e Depressão
• Resposta
▫ Efeito pobre
 Mais relacionado com insuficiente resposta prévia a
medicações do que gravidade do quadro
▫ Possibilidade de melhor resposta posterior aos
antidepressivos
 Alteração na sensibilidade de neurônios
ECT e Depressão
• Resposta
▫ Risco de virada maníaca
 Inferior ao observado em tricíclicos
 Espaçar sessões e se não tiver resposta suspender
terapia
▫ Risco de recaída
 Quase 50% dos casos
 Associar lítio ou antidepresivos
 ECT manutenção
ECT e Transtornos de Humor
• Melhores efeitos
▫ Apresentações mais graves, psicóticas
▫ Quadros com predomínio depressivo
• Considerar principalmente na baixa resposta ou
intolerância aos medicamentos
▫ Segunda escolha
ECT e Transtornos de Humor
• Depressão bipolar
▫ Evidências sugerem boa resposta
• Mania
▫ Terceira indicação mais freqüente de ECT
▫ Melhora geral da resposta: dados pouco confiáveis
• Transtornos Mistos
▫ Necessidade de muitas sessões, resposta mais difícil
 Evidências incompletas
• Psicose puerperal
▫ Boa escolha: gravidade e perfil de efeitos colaterais
ECT e Esquizofrenia
• Indicações
▫ Sintomas positivos proeminentes, catatonia, e
associação afetiva (esquizoafetivo)
▫ Síndrome neuroléptica maligna
 Com cautela e apenas se estritamente necessário
▫ Uso em associação ou substituição a neurolépticos
• Resultados
▫ 40 a 80% de resposta em estados agudos
▫ 5 a 10% em casos crônicos
▫ Sintomas negativos não respondem
ECT e doença de Parkinson
• Relato de melhora do quadro motor e de humor
(se houver)
• Indicação
▫ Refratariedade ou intolerância ao tratamento
medicamentoso
▫ Diminuir dose da medicação (risco de discinesia)
▫ Risco de delirium após ECT
 Normalmente breve
Epilepsia e ECT
• Transtornos mentais x epilepsia
▫ 29 a 48% de associação em adultos
▫ População psiquiátrica: 9x mais epilépticos
▫ Depressão
 Mais associada a casos de difícil controle, epilepsia
parcial e de lobo temporal
▫ Suicídio
 Mais freqüente: especialmente as de lobo temporal
▫ Psicose
 Associação na faixa de até 10% em diversos estudos
Epilepsia e ECT
• Indicações de ECT semelhantes a população
não-epiléptica
▫ Observa-se aumento progressivo do limiar
convulsivo com sessões de ECT
 Efeito anticonvulsivante
▫ Manter uso de drogas anticonvulsivantes durante
a terapia
ECT na gestação
• Gestação
▫ Período de grande ocorrência de doenças mentais
• Indicação específica de ECT
▫ Possíveis riscos da doença mental grave
 Recusa em acompanhamento pré-natal, abuso de
drogas, suicídio, neonaticídio
▫ Efeitos farmacológicos adversos
• Riscos da terapia
▫ Poucas evidências
ECT na gestação
• Cuidados
▫ Consulta obstétrica prévia: afastar sangramento
ou dilatação vaginal
▫ Suspender ECT na vigência de contrações
▫ Cuidados anestésicos
▫ Monitorização contínua de BCF: avaliar
variabilidade
▫ Gestação de alto risco: doppler da artéria
umbilical
▫ Orientar paciente e/ou familiares: consentimento
informado
ECT em crianças e adolescentes
• Crianças: poucos relatos
▫ Relutância geral, pouca experiência
• Adolescentes
▫ Indicações, eficácia e efeitos colaterais semelhantes a adultos
ECT em crianças e adolescentes
• Indicações
▫ Resposta rápida em depressão psicótica e/ou risco de
suicídio
▫ Transtorno severo de humor (refratário), alimentar,
retardo mental, epilepsia, gestação
• Cuidados
▫ Avaliar comorbidades
 Transtorno de personalidade tem pior resposta
▫ Analisar tratamento prévio ao definir refratariedade
 Mínimo de 6 semanas com dose apropriada de droga sem
melhora alguma
 Considerar uso de drogas ilícitas
ECT em idosos
• Indicações
▫ Necessidade de resposta antidepressiva mais
rápida
 Depressão com anorexia, perda ponderal, inibição
 Depressões psicóticas e risco de suicídio
▫ Má resposta ou intolerância a medicações
▫ Passado de sucesso com ECT prévia
ECT em idosos
• Eficácia
▫ Tende a ser maior que no grupo mais jovem
▫ Menor taxa de mortalidade e maior resposta
clínica que o grupo submetido à medicação
• Efeitos adversos
▫ Cognitivos: reversíveis ou reduzidos com revisão
da técnica