Oleh :

Wilda Mutia Astari (H1AP13003)

21 Januari 2018

Pembimbing :
dr. Mulya Sundari, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD. DR. M. YUNUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU
2018
 ANAMNESIS

 Nama : Ny. T
 Umur : 73 tahun
 Alamat : Bengkulu
 Masuk RS : 21 Januari 2018 pukul 18.45 WIB
S/
Keluhan Utama: Batuk berdarah
RPS: Batuk berdarah sebanyak 3 kali 5 jam SMRS.
Pasien juga mengeluhkan demam sejak 2 minggu yang
lalu diiringi dengan lemas dan mual (+), muntah
disangkal. Penurunan berat badan dirasakan sejak 1
tahun yang lalu dengan nafsu makan menurun.
RPD: Batuk berdahak warna hijau kental sejak 1 tahun
yang lalu.
RPK: Kontak rokok (+)
 Riwayat penyakit keluarga :
- Riwayat keluhan yang sama (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat hipertensi (+)
O/
Status present
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: kompos mentis
TD: 150/90 mmHg
N: 94 mmHg
P: 24 kali per menit
T: 37,0 0C
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Normocephali, rambut hitam tersebar merata,
tidak mudah dicabut
Mata Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+)
Hidung Nafas cuping hidung (-), tidak ada sekret

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus (-/-),

nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut mukosa bibir kering, pucat (+), stomatitis (-),
lidah kotor (-), faring hiperemis (-)
Leher Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak
teraba membesar, JVP 5–2 cmH2O
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax I Gerakan dinding dada saat statis dan dinamis simetris
Pulmo kiri=kanan, retraksi inspirasi supraclavicula (-)
P Stem fremitus simetris

P Redup pada semua lapang paru

A Rhonki (+/+) pada apeks paru ka/ki

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus kordis tidak teraba

P Batas jantung tidak dapat dinilai

A Bunyi Jantung I-II normal, irama reguler, murmur (-),

gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen I Tidak membuncit, simetris

P Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

P Timpani, Shifting dullness (-) undulasi (-), timpani

A Bising usus (+) normal

Extremitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Superior

Extremitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

inferior
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil

GDS 1 19 mg/dl

HB 9,5 g/dl

HT 42 %

Leukosit 19.800

Trombosit 275.000
A: Susp. TB paru
DD: susp. PPOK

Th: Infus RL 0,9% gtt xx/menit

Paracetamol tab 3x1 (500mg)
Amlodipin 1x1 (5mg)
Inj Ceftriakson 2x1 amp

P: Rawat inap
Cek BTA → Sewaktu-Pagi-Sewaktu
Rontgen thorax PA
FOTO THORAX PA
 Bayangan berawan/nodular di lobus atas paru segmen
apikal.
 Kavitas.
 Bercak milier.