Melena

Panji Brata Maulana

11 2016 020

Pembimbing :
dr. Mohammad Sedijono SpPD, K-GER
 Definisi

Perdarahan saluran cerna

Manifestasi klinis berupa
hematemesis, melena, hematoskezia
atau kombinasi
Perdarahan saluran cerna atas
Mengakibatkan kehilangan darah
dari saluran cerna atas.
mulai dari esofagus sampai dengan
duodenum dengan
 Etiologi

Kelainan di esofagus

CA
Esofagus

pecah =perdarahan
 Etiologi

Kelainan di esofagus
 Etiologi
Kelainan di lambung

CA
lambung
 Etiologi

Kelainan duodenum

Tukak
 Epidemiologi

Di AS dan negara Eropa,

 Ulkus peptikum (31-67%),
 Varises esofagus (6-39%),
 Robekan Mallory-Weiss (2-8%),
 Erosi gastroduodenal (2-18%),
 esofagitis erosif (1-13%),
 neoplasma (2-8%)

Penelitian di RSCM 2001-2005

 Ruptur varises esofagus (280 kasus, 33,4%),
 Ulkus peptikum (225 kasus, 26,9%) dan
 gastritis erosif (219 kasus, 26,2%).
 Manifestasi klinis

PSCBA Paling umum hematemesis dan melena. 30%

dengan hematemesis, 20% dengan melena, dan 50%
dengan keduanya.
Hematemesis = proksimal ligamentum Treitz karena
darah yang memasuki traktus gastrointestinal di
bawah duodenum jarang masuk ke dalam lambung.
 < ½ pasien melena menderita hematemesis.
 Darah ±60 mL cukup untuk menimbulkan 1x
melena.
 melena = kontak darah + HCl lambung sehingga
terbentuk hematin. Tinja seperti ter (lengket) dan
bau khas.
 Hematoschezia biasanya pada perdarahan SCBB
 Assesment

 Evaluasi status hemodinamik (tekanan darah, nadi),

frekuensi napas, kesadaran, konjungtiva pucat,
peningkatan capillary refill time, dan stigmata
sirosis hepatis perlu segera dilakukan.
 Takikardia saat istirahat dan hipotensi ortostatik=
perdarahan jumlah yang cukup banyak.
 Tanda dehidrasi = produksi urin <, mukosa bibir
kering, dan kolaps vena jugularis merupakan tanda.
 HB + 1 mg/dL 250 mL blood loss
 Perdarahan 500 ml jarang memberikan tanda
sistemik kecuali pada manula atau pasien anemia.
 Perdarahan banyak dan cepat mengakibatkan
penurunan venous return ke jantung, penurunan
cardiac output dan peningkatan tahanan perifer
akibat refleks vasokonstriksi.
 Hipotensi ortostatik 10 mmHg (Tilt test) =
perdarahan >20% volume total darah.
Gejala : sinkop, mual, berkeringat, dan haus.
 Jika darah keluar ±40 % = renjatan (syok) disertai
takikardi dan hipotensi. pucat dan akral dingin.
 Pemeriksaan Penunjang

 Tes darah : darah perifer lengkap, cross-match

(tranfusi)
 Hemostasis lengkap : CTBT, PT/PPT, APTT
 Elektrolit : Na, K, Cl
 Faal hati : cholinesterase, albumin/ globulin,
SGOT/SGPT
 EKG& foto thoraks: identifikasi penyakit jantung
(iskemik), paru kronis
 Endoskopi : gold standart mendiagnosis.
memberikan informasi prognostik dari etiologi
perdarahan
Skor Blatchford
Skor Blatchford dapat memperkirakan perlu atau
tidaknya dilakukan intervensi seperti endoskopi,
pembedahan, dan transfusi darah. Rentang skor
Blatchford adalah 0-23 dan skor ≥6 menandakan
perlu dilakukan intervensi
Varises Esofagus

Ca-esofagus

Mallory-Weiss syndrom

Esofagogastritis korosiva
Esofagitis &
tukak esofagus

Gastritis erosiva
hemoragika

Tukak lambung

Ca-lambung
Tukak duodeni

Ca-papila Vateri
 Tatalaksana

Evaluasi klinis yang akurat dan resusitasi kasus

progresif.
Pemasangan NGT dilakukan pada pasien dengan
perdarahan yang diduga masih berlangsung dan
disertai dengan instabilitas hemodinamik untuk
mencegah aspirasi, dekompresi lambung, dan
mengevaluasi perdarahan.
Transfusi pd hemoglobin ≤7.0 g/dL kecuali
perdarahannya masif
Transfusi trombosit = perdarahan aktif dan kadar
trombositnya <50.000/mm3.
Transfusi fresh frozen plasma (FFP) pada perdarahan
aktif dengan PT (atau INR) atau aPTT >1,5 kali
normal.
Bila kadar fibrinogen pasien tetap <1,5 g/dL setelah
pemberian FFP, perlu juga diberikan kriopresipitat.
 Varises gastroesofageal
 medikamentosa dengan obat vasoaktif
 Glipressin (Vasopressin) : vasokonstriksi PD ,menurunkan aliran darah dan tekanan
vena porta,
 50 unit dalam 100 ml Dextrose 5%, diberikan 0,5–1 mg/menit/iv selama 20–60 menit
dan dapat diulang tiap 3–6 jam
 Somatostatin : Untuk perdarahan varises atau nonvarises. Dosis awal dengan bolus
250 mcg/iv, lanjut per infus 250 mcg/jam selama 12–24 jam sampai perdarahan
berhenti.
 Terapi endoskopi(9)
 Ligasi : Mulai distal mendekati cardia bergerak spiral setiap 1–2 cm. Efek samping
sklerosan dapat dihindari, mengurangi frekuensi ulserasi dan striktur.
 Skleroterapi : alternatif bila ligasi sulit dilakukan karena perdarahan masif, Yang
digunakan campuran yang sama banyak antara polidokanol 3%, NaCl 0,9% dan
alcohol absolute; dibuat sesaat sebelum skleroterapi. Penyuntikan dari bagian paling
distal mendekati cardia, lanjut ke proksimal bergerak spiral sejauh 5cm.
 Terapi radiologi : pemasangan transjugular intrahepatic portosystemic shunting
(TIPS)& perkutaneus obliterasi spleno-porta.
 Terapi pembedahan
 Tukak Peptic

Terapi medikamentosa
 PPI (proton pump inhibitor)(9) : obat anti sekresi asam untuk
mencegah perdarahan ulang. Diawali dosis bolus Omeprazol 80
mg/iv lalu per infuse 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam.
 Antasida, sukralfat, dan antagonis reseptor H2 masih boleh
diberikan untuk tujuan penyembuhan lesi mukosa perdarahan.
Terapi endoskopi(10)
 Injeksi : penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan
dengan adrenalin (1:10000) sebanyak 0,5–1 ml/suntik dengan
batas 10 ml atau alcohol absolute (98%) tidak melebihi 1 ml
 Termal : koagulasi, heatprobe, laser

 Mekanik : hemoklip, stapler

 Komplikasi

 Syok hipovolemik
 Aspirasi pneumonia
 Gagal ginjal akut
 Sindrom hepatorenal koma hepatikum
 Anemia karena perdarahan
 Ilustrasi Kasus

K Utama : BAB hitam

RPS:
Pasien bernama NY S berusia 63 tahun datang ke poliklinik RS Family
Medical Center pada tanggal 18 Januari 2018 dengan keluhan buang air besar
berwarna hitam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pagi ini diakui
pasien sudah 2 kali buang air besar berwarna hitam (melena) bukan merah
segar seperti darah (hematochezia). Setiap kali pasien makan kira-kira 30
menit setelahnya pasien BAB berwarna hitam konsistensi lembek berbau
aneh tidak seperti biasanya dan BAB lebih lengket dan sulit di siram. Pagi ini
pasien mengeluh badannya lemas dan seperti kedinginan dan nyeri uluhati
dan perut bagian kiri. Buang air besar hitam ini tidak disertai dengan muntah
darah (hematemesis)
Kemarin hari pertama pasien mengalami BAB hitam dan juga sebanyak 2 kali
setiap habis makan kira-kira 30 menit pasien BAB berwarna hitam dengan
konsistensi awal agak cair dan banyak lalu yang kedua agak lembek tidak cair
seperti yang pertama. Keluhan buang air besar hitam hari pertama tidak
disertai dengan keluhan lain hanya perut sedikit sakit. Keluhan buang air
besar hitam ini juga tidak disertai dengan muntah darah (hematemesis).
RPD:
Pasien belum pernah mengalami bab hitam seperti ini
ataupun muntah darah sebelumnya. Namun diakui
pasien, pasien memang sering mengalami rasa perih di
ulu hati sejak lebih dari 2 tahun yang lalu. Dan juga
pasien adalah orang yang sering telat makan hanya
makan kalau perutnya terasa perih. Dan pernah ada
keluhan nyeri pada sendi lutut, tekanan darah tinggi.
RPO: obat lambung cair, tablet kunyah berwarna
hijau serta amlodipin 1x 1 hari, dan minum jamu-
jamuan untuk mengobati nyeri lutut.
PF:
 keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis,
 tekanan darah 140/90mmHg, nadi 79 X/menit, pernafasan 20 X/menit,
berat badan 54kg dengan tinggi badan 153cm.
 Mata : Konj anemis -/- , sklera ikterik -/-, pupil isokor dan cekung -/- .
 Mulut: Bibir kering -, stomatitis (-), karies dentis (-), T1-T1, faring tidak
hiperemis.
 Leher: JVP5+2cmH20, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
maupun tiroid.
 Toraks: dinding dada simetris pada keadaan statis dan dinamis, suara
nafas vesikuler ,ronkhi -/-dan wheezzing -/-, Bunyi jantung l-ll murni
reguler tidak ada murmur ataupun galop, ictus cordis tidak teraba, serta
sonor pada perkusi kedua lapang paru.
 Abdomen: supel, datar, nyeri tekan pada regio epigastrium, dan lumbalis
kiri. Pada auskultasi didapatkan 17x/menit.
 Belum dilakukan pemeriksaan penunjang pada saat pasien datang ke RS
dan pasien rawat jalan.
 Diskusi

Pasien berusia 63 tahun datang keluhan buang air besar berwarna

hitam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pagi ini diakui pasien
sudah 2 kali buang air besar berwarna hitam (melena) bukan merah
segar seperti darah (hematochezia). BAB berwarna hitam konsistensi
lembek berbau aneh tidak seperti biasanya dan BAB lebih lengket dan
sulit di siram. Maka pasien mengalami melena dimana Warna hitam
melena akibat kontak darah dengan HCl di lambung sehingga
terbentuk hematin. Tinja akan berbentuk seperti ter (lengket) dan
menimbulkan bau khas.
Maka sesuai dengan manifestasi yang ditimbulkan akibat adanya
perdarahan yang terjadi pada saluran cerna bagian atas. Yang
meliputi kelainan atau perdahrahan yang terjadi mulai dari
esophagus, lambung, ataupun duodenum. Oleh karena itu perlu
dilakukan pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi untuk
mengetahui etiologi perdarahannya dan melihat apakah ada kelainan
pada saluran cerna bagian atas.
Selain itu pasien juga dapat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan H.
Pylori jika terjadi nyeri perut yang berulang dan tidak membaik dengan
pengobatan yang diberikan Pasien belum pernah mengalami bab hitam
seperti ini ataupun muntah darah sebelumnya. Di keluarga juga tidak pernah
ada yang mengalami hal serupa. Namun diakui pasien, pasien memang sering
mengalami rasa perih di ulu hati sejak lebih dari 2 tahun yang lalu. Pasien
juga sering berobat ke puskesmas atau ke klinik 24jam karena akibat
perutnya perih dan juga tekanan darah tingginya. Riwayat penggunaan obat-
obatan anti nyeri disangkal oleh pasien. Namun pasien sering mengkonsumsi
jamu-jamuan karena kadang lututnya terasa sakit walaupun pada saat datang
ke poliklinik tidak mengeluh sakit pada lutut.
Maka perlu dipikirkan kemungkinan gastritis erosif hemoragica. Yang
disebabkan oleh obat-obatan/ zat yang sifatnya mengiritasi lambung
Misalnya obat-obat golongan salisilat seperti Aspirin, Ibuprofen, jamu-
jamuan dan golongan kortikosteroid, butazolidin, reserpin, spironolakton dan
lain-lain. Golongan obat-obat tersebut menimbulkan hiperasiditas. timbul
setelah berulang kali minum obat-obatan tersebut, disertai nyeri dan pedih di
ulu hati.
 Pemeriksaan penunjang yang selanjutnya perlu diusulkan adalah
pemeriksaan feses, pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui
apakah terjadi anemia atau tidak, Hemostasis darah seperti CTBT,
PT/PPT, APTT untuk mengetahui apakah ada kelainan pada faktor
pembekuan darah
 Endoskopi untuk mendiagnosis secara lebih jelas. memberikan
informasi prognostik dari etiologi perdarahan
 Penatalaksanaan yang diberikan adalah pada pasien ini setelah
pada pemeriksaan di dapatkan keadaan hemodinamik yang stabil
tanpa ada tanda-tanda syok maka terapi ditujukan pada kecurigaan
terhadap adanya tukak pada lambung. Yaitu dengan pemberian PPI
(proton pump inhibitor)(9) : obat anti sekresi asam untuk mencegah
perdarahan ulang. Diawali dosis bolus Omeprazol. Antasida,
sukralfat, dan antagonis reseptor H2 boleh diberikan untuk tujuan
penyembuhan lesi mukosa perdarahan
 Hipertensi pada pasien dapat diberikan amlodipin 1x 5mg