LAPORAN KASUS

Disusun oleh:
WINI AGUSTIN
1608320158

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

RSU HAJI MEDAN
2017
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP
PENYAKIT ANAK

• Nama : Muhammad Rizky Fitrah Lubis

• No. RM/Ruang : 304489/IIIC Hijir Ismail
• Tanggal Masuk : 16 Juni 2017
• Tanggal Keluar : 20 Juni 2017
• Dokter : dr. Ade, Sp.A

Identitas Pribadi
Nama Pasien : Muhammad Rizky Fitrah Lubis
Umur : 11 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
• Orang Tua
Ayah
• Nama : Saparudin Lubis
• Usia : 41 Tahun
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Pendidikan : SMA

Ibu
• Nama : Herlina Hayani Hsb
• Usia : 27 Tahun
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Pendidikan : SD

Alamat : Jln Letda Sujono Gg. Pepaya No.27, Medan

Agama/Suku : Islam/Batak
Keluhan Utama : Kejang
K. Tambahan : Demam, batuk dan pilek

Telaah : Os datang ke RSU Haji Medan diantar oleh

ibunya dengan keluhan kejang. Kejang berawal sejak hari
minggu tanggal 11 Juni 2017 (4 hari sebelum masuk RS).
Durasi kejang ± 5 menit. Bentuk kejang umum. Kejang
berulang (+) sebanyak 3-4 kali sehari, menurut ibu Os, kejang
yang dialami anaknya terjadi berulang pada pagi, siang, dan
sore hari. Ibu Os juga mengatakan bahwa Os demam sejak hari
minggu tanggal 11 Juni 2017 (sudah 4 hari sebelum masuk
RS) . Demam timbul mendadak dan bersifat terus-menerus.
Riwayat trauma kepala (-), mual (-), muntah (-). Ibu Os juga
mengatakan Os batuk dan pilek sejak 4 hari yang lalu. BAK
(+) normal, BAB (+) normal. Sebelumnya Os sudah pernah
dibawa ibunya ke Puskesmas tetapi tidak ada perbaikan.
Riwayat Penyakit yang Pernah diderita :
- Kejang usia 9 bulan
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
- Kakak Os pernah mengalami kejang
Riwayat Penggunaan Obat : Paracetamol, Amoxicillin (dari
Puskesmas)
Riwayat Alergi Obat : Tidak ada
Riwayat Kelahiran : Lahir Normal
Ditolong Oleh : Bidan
Keadaan saat lahir : Segera menangis
BBL : 3.700 gram PBL : 48 cm LK : Ibu Os lupa
Riwayat Imunisasi : Imunisasi Dasar tidak lengkap
BCG : 1 kali
Polio : 4 kali
Hepatitis B : 4 kali
DPT : 3 kali
Campak : 1 kali
Hib : tidak dilakukan

Lainnya : Booster tidak dilakukan

Riwayat Perkembangan :

Menegakkan kepala : Usia 2 bulan ( 0 – 3 bulan)

Membalikkan badan : Usia 3 bulan (3 – 6 bulan )

Duduk : Usia 6 bulan (6 – 9 bulan)

Merangkak : Usia 6 bulan (6 – 9 bulan)

Berdiri : Usia 9 bulan (9 – 12 bulan)

Berjalan : Belum bisa (12 – 24 bulan)

Berbicara : Usia 12 bulan (12 – 24 bulan)

RIWAYAT NUTRISI
0-6 bulan
ASI : Diberikan semau anak
Lainnya :-
6-8 bulan
ASI : Diberikan semau anak
Makan pagi/siang/malam : Bubur tim 3x/hari
Makanan selingan (Snack) : Biskuit bayi, Buah-buahan
Lainnya :-
8-12 bulan
ASI : Tidak diberikan
Makan pagi/siang/malam : Bubur tim 3x/hari
Makanan selingan (Snack) : Biskuit bayi/roti, Buah-buahan
Lainnya :-
12-23 bulan
ASI :-
Makan pagi/siang/malam : -
Makanan selingan (Snack) : -
Lainnya :-
 PEMERIKSAAN FISIK

I. Keadaan Umum
Kesan Keadaan Sakit : Tampak Sakit Sedang
Sensorium : Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS 15 (E:4 V:5 M:6)
Nadi : 108 x/i Reguler
Pernafasan : 26 x/i
Temperatur : 38,0 oC
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Data Antropometri
Berat Badan : 8 Kg
Tinggi Badan : 73 cm
Lingkar Lengan Atas : 14 cm
Lingkar Kepala : 43 cm

Status Gizi menurut WHO

Rasio BB menurut PB/TB : Gizi Normal
Pemeriksaan Fisik
• Kulit
Sianosis : Tidak ditemukan (tetapi Ibu Os mengatakan
bahwa Os kulitnya membiru jika kejang dan kembali normal ketika
tidak kejang)
Ikterus : Tidak ditemukan
Pucat : Tidak ditemukan
Turgor : Kembali cepat
Edema : Tidak ditemukan
Lainnya :-

• Rambut : Hitam, dan tidak mudah dicabut

• Kepala : Normochepali
a. Wajah : Dismorfik → Tidak
b. Mata
• Palpebra : Edema (-)
• Konjungtiva
Pucat : Tidak
Hyperemis : Tidak
Sekret : Tidak
 • Sklera
• Ikterus : Tidak
• Lainnya :-
• Pupil
• Isokor : Ya
• Refleks Cahaya : +/+
• Lainnya :-
c. Hidung : Simetris, sekret (-), deviasi septum (-), pernafasan cuping
hidung (-)
d. Mulut
• Bibir : Tidak ditemukan kelainan
• Gusi : Tidak ditemukan kelainan
• Palatum : Tidak ditemukan kelainan
• Lidah : Tidak ditemukan kelainan
• Tonsil : T1/T1
• Faring : Hiperemis
• Lainnya : -
e. Telinga : Tidak ditemukan kelainan
• Leher
a. Kelenjar Getah Bening
• Pembesaran : Tidak ada pembesaran
• Jumlah :-
• Ukuran :-
• Konsistensi :-
b. Kaku Kuduk : (-)
• Lainnya :-
• Thoraks
a. Paru
• Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris,
Retraksi (-)
• Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Perkusi : Sonor kanan dan kiri
• Auskultasi : Vesikuler dikedua lapangan paru, suara tambahan (-)
b. Jantung
• Auskultasi : BJ I & II Normal, Gallop (-), Murmur (-)
• Abdomen
a. Inspeksi : Simetris, distensi (-)
b. Palpasi
• Nyeri Tekan : Tidak
• Ascites : Tidak ada
• Hepar : Tidak teraba
• Lien : Tidak teraba
• Massa : Tidak ditemukan
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
• Ekstremitas : Hangat, Edema (-), CRT <2 detik
• Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Anus/ Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Neurologis
R. Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

R. Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

R. Meningeal : kaku kuduk (-),

Kekuatan otot : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus cranialis : Tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSA BANDING

1. Kejang Demam Kompleks ec IRA atas

2. Epilepsi
3. Meningitis

DIAGNOSA SEMENTARA

• Kejang Demam Kompleks ec IRA atas

TERAPI SEMENTARA
1. IVFD RL
• IVFD RL
Kebutuhan Cairan
= 100cc/KgBB/hari
= 100 (8)
= 800 cc/hari
• Koreksi :
• Karena terjadi peningkatan suhu 1ºC pada anak, maka
+12,5% dari kebutuhan cairan
= 800 + (12,5% x 800)
= 800 + 100
= 900 cc/hari
• Anak dapat minum 2 gelas setiap hari, maka dikurang 500 cc
dari kebutuhan cairan
= 900 – 500
= 400 cc/hari
= 400 cc/24 jam
= 17 cc/jam
• Tetes mikro/menit = 17 tetes mikro/menit
• Tetes makro/menit = 6 tetes makro/menit
• Diet : M II
Kebutuhan Kalori
Kalori : 800 kal/hari
Protein : 2 gram X 8 kg = 16 gr/hari

2. Diazepam syrup
• Dosis: 0,3 mg/kgbb/x beri
= 0,3 x 8
= 2,4 mg/x beri
Diberikan: 3 x/hari
Sediaan: 2 mg/5 ml
Maka dapat diberikan 3 x 6 ml
3. Paracetamol syrup
Dosis: 10-15 mg/KgBB/x beri
= 10 (8) – 15 (8)
= 80 – 120 mg/ x beri
Diberikan: 4 x/hari
Sediaan: 120 mg/5 ml
Maka dapat diberikan 4x 4 ml
4. Ambroxol syrup
Dosis : 1,2 – 1,5 mg/kgbb/hari
= 1,2 (8) – 1,5 (8)
= 9,6 – 12 mg/kgbb/hari
Diberikan : 1 x/hari
Sediaan : 15mg/5ml
Maka dapat diberikan 1x 3,3 ml
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah lengkap
2. Elektrolit
3. KGD
4. EEG
5. Pungsi Lumbal
Pemeriksaan laboratorium
Penunjang yang perlu ditambahkan:

• Feritin serum
DIAGNOSA KERJA

KEJANG DEMAM KOMPLEKS ec IRA atas + Anemia

Mikrositik
TERAPI

1. IVFD RL

Kebutuhan cairan
= 100cc/KgBB/hari
= 100 (8)
= 800 cc/hari
• Koreksi :
• Karena terjadi peningkatan suhu 1ºC pada anak, maka
+12,5% dari kebutuhan cairan
= 800 + (12,5% x 800)
= 800 + 100
= 900 cc/hari
• Anak dapat minum 2 gelas setiap hari, maka dikurang 500 cc
dari kebutuhan cairan
= 900 – 500
= 400 cc/hari
= 400 cc/24 jam
= 17 cc/jam
• Tetes mikro/menit = 17 tetes mikro/menit
• Tetes makro/menit = 6 tetes makro/menit
• Diet : M II
Kebutuhan Kalori
Kalori : 1060 kal/hari
Protein : 2 gram X 8 kg = 16 gr/hari

2. Diazepam syrup
Dosis: 0,3 mg/kgbb/x beri
= 0,3 x 8
= 2,24 mg/x beri
Diberikan: 3 x/hari
Sediaan: 2 mg/5 ml
Maka dapat diberikan 3 x 6 ml
3. Paracetamol syrup
Dosis: 10-15 mg/KgBB/x beri
= 10 (8) – 15 (8)
= 80 – 120 mg/ x beri
Diberikan: 4 x/hari
Sediaan: 120 mg/5 ml
Maka dapat diberikan 4x 4 ml
4. Ambroxol syrup
Dosis : 1,2 – 1,5 mg/kgbb/hari
= 1,2 (8) – 1,5 (8)
= 9,6 – 12 mg/kgbb/hari
Diberikan : 1 x/hari
Sediaan : 15mg/5ml
Maka dapat diberikan 1x 3,3 ml
Kejang Demam Kompleks ec IRA atas + Anemia Mikrositik
Follow up

(16-06-2017) (17-06-2017)
S : Demam (+), Batuk (+) S : Demam (-), Batuk (+)
O : HR : 92 x/i O : HR : 80 x/i
RR : 28 x/i RR : 25 x/i
T : 38,7 ͦC T : 36,5 ͦ C
BB : 8 Kg TD : 90/70 mmHg
A = Kejang Demam Kompleks. BB : 8 Kg
P= IVFD RL 30 gtt micro/I A = Kejang Demam Kompleks
Diazepam syr 3 x 1 cth P = IVFD RL 20 gtt mikro /I
Paracetamol syr 4 x 1 cth PCT syrup 4x1 cth (jika demam)
Diazepam syr 3 x 1 cth
Diet M II
Follow up

(18-06-2017) (19-06-2017)
S : Demam (-), Batuk(+) S : Demam (-),Batuk sesekali
O : HR : 88 x/i O : HR : 62 x/i
RR : 30 x/i RR : 28x/i
T : 36,0 ͦC T : 36,3 ͦC
BB : 8 Kg BB : 8 Kg
A = Kejang Demam Kompleks. TD: 80/60 mmHg
P= IVFD RL 20 gtt micro/I A = Kejang Demam Kompleks.
Diazepam syr 3x1 cth P = Ambroxol syr 1x1 cth
Ambroxol syr 1x1 cth
Follow up

(20-06-2017)
S : Demam (-), Batuk sesekali
O : HR : 88 x/i
RR : 32 x/i
T : 35 ͦC
BB : 8 Kg
TD: 90/60 mmHg
A = Kejang Demam Kompleks.
P= PBJ
RESUME

Dari anamnesis : • Os mengalami demam

• Os mengalami kejang , lebih
kurang 5 menit.
• Bentuk kejang umum
• Kejang dialami Os 3-4x dalam
sehari
• Kejang dialami Os 4 hari
sebelum masuk RS
• Sebelumnya Os sudah pernah
mengalami kejang sejak usia 9
bulan
• Demam dialami Os 4 hari
sebelum masuk RS
• Os mengalami batuk dan pilek
sudah 4 hari
• Os sudah pernah dibawa ibunya
ke Puskesmas
Pada pemeriksaan fisik

• Vital sign
Sensorium
Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS 15 (E:4 V:5
M:6)
Nadi : 108 x/i Reguler
Pernafasan : 26 x/i
Temperatur : 38,0 oC
TD : 100/70 mmHg
Pemeriksaan Penunjang yang dibutuhkan

1. Darah lengkap • Hasil pemeriksaan darah

2. Elektrolit lengkap:
3. KGD -Hb
4. EEG -MCV, MCH, MCHC
5. Pungsi Lumbal - KGD normal
- Elektrolit normal
TERIMA KASIH