Andin Desyta Sari

30101206588
No Nama Diagnosis Terapi Ruang/RJ

1 tn. A (22thn) Susp. Fraktur RL 20 tpm RI

mandibula Inj. Ketorolac 30 mg
Pasang DC

2. Tn. S (32thn) VL Wound toilet RJ

HL 2
3. Sdr. LSR (15thn) Fraktur tibia dan Bidai RI
fraktur fibula RL 20 tpm
Inj ketorolac 30mg

4. Sdr. W (19 thn) CKR RL 20 tpm RI

Multipel Fraktur Inj citicolin 500mg
VL Ketorolac 1gr
Tetragram
 Nama : Sdr. LSR
 Usia : 15 tahun
 Jenis kelamin : laki-laki

 Alamat : genuk indah, Semarang

 No RM : 01.31.93.81
Keluhan Utama:
 nyeri pada tungkai bawah kanan
post KLL
 Airway
 Saat menayakan nama pasien pasien bisa
menjawab dengan jelas  airway clear
 Look : Sianosis (-), Otot bantu pernafasan
(-), retraksi dinding dada (-), hemithorax simetris
 Listen : gurgling(-), snoring(-), hoarsness(-),
stridor (-)
 Feel : nafas (+), deviasi trakhea (-)
 SpO2 : 100%

 AIRWAY CLEAR
Breathing
• Tidak sesak, RR 20x
• Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-
• Perkusi : sonor
• Deviasi trachea : -
• Vena2 leher melebar : -

 BREATHING adekuat
Circulation
 Nadi 80x/menit
 Tekanan darah 120/70 mmHg
 Akral dingin -/-
 Sianosis -/-
 Keringat dingin –
 Capillary refill <2’’/<2’’
 Perdarahan aktif (-)

 CIRCULATION : tidak ada tanda syok

 Dissability
 GCS 15
 Pupil Isokor. Reflek cahaya +/+
 REGIO BRACHII-ANTEBRACHII :
 Terlihat VE pada regio brachii-anterbrachii dextra
 EXTREMITAS INFERIOR D/S :
 Tampak pembekakan pada regio cruris dextra, warna masih
sama dengan kulit sekitarnya.
 Panjang tungkai kanan dan kiri berbeda, tungkai kiri lebih
pendek daripada tungkai kanan

 Tatalaksana :
 Bidai
 Wound toilet VE
 Anamnesa
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Keluhan Utama : Nyeri pada tungkai bawah kanan
post kll
 Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung dengan
keluhan nyeri dan bengkak pada tungkai bawah
kanan setelah pasien mengalami kecelakaan sepeda
motor setelah pasien ditabrak sepeda motor lain
ketika pasien mau belok. Menurut pengakuan
pasien kanannya tertabrak tertindih sepeda motor,
merasatungkai bawahnya nyeri dan susah untuk
digerakkan , terdapat bengkak di tungkai kanannya
dan kaki kananya lebih pendek dari kaki kirinya.
Pasien tidak mengeluh adanya mual, muntah,
pusing, pingsan, dan sesak
 Anamnesa
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Pengobatan :
•Hipertensi : disangkal. •Belum pernah berobat sebelumnya
•Diabetes melitus : disangkal.
•Penyakit jantung : disangkal.
•Riwayat Trauma : disangkal
•Asma : disangkal.
•Alergi obat dan makanan : disangkal.
•Riwayat Ops : disangkal
•Riwayat sakit seperti ini : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

•Hipertensi : disangkal.
•Diabetes melitus : disangkal.
•Penyakit jantung : disangkal.
•Asma : disangkal.
•Riwayat alergi : disangkal.
 Status generalis
 Keadaan umum : Tampak kesakitan (VAS
8)
 Kesadaran : Komposmentis
 Vital sign :
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Suhu : 36 ºC
 Frek. Napas : 20x/menit
 Kepala : mesocephal
 Rambut : distribusi merata
 Wajah : simetris, deformitas (-), sianosis (-),
hematom (-), jaringan parut (-)
 Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor, oedem
palpebra (-)
 Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-) dan mastoid
(-), oedem (-)
 Hidung : simetris, deviasi septum (-), oedem mukosa
(-), sekret (-)
 Bibir : simetris, sianosis (-), schizis (-)
 Mulut dan Tenggorokan : mukosa gusi tidak ada tanda
radang, lidah tidak kotor, hiperemis (-), lidah tidak tremor,
uvula simetris, terletak di tengah, deviasi uvula (-)
 Gigi : lengkap, caries (-), kalkulus (-)
 Leher
 Bentuk simetris, KGB tidak teraba membesar, trakea terletak lurus di tengah, kelenjar
tiroid simetris dan tidak teraba membesar

 Jantung
 S1,S2 reguler
 Murmur –
 Gallop -

 Paru
 Suara napas vesikuler,
 Rhonki -/-
 Wheezing -/-

 Ekstremitas
 Oedem superior -/-
 Oedem inferior, +/-

 Abdomen
 BU (+)
 Nyeri tekan (-)
STATUS LOKALIS

Regio Cruris dextra

Pasien telentang

 Inspeksi : tungkai kanan-kiri terlihat tidak simetris, tungkai kanan tampak pemendekan
dibandingkan tungkai kiri, deformitas (+), warna masih seperti kulit sekitar, edem (+), jejas bekas
trauma (-). Pasien kesakitan saat menggerakan tungkai bawah kanan, pasien hanya dapat
menggeserkan tungkai kanan ke kanan dan ke kiri

 Palpasi : nyeri tekan tungkai bawah kanan (+), sensibilitas baik, pulsasi a. radialis ( cari nama arteri
yang pulsasi ke dorsopedis) baik

 Move : Gerakan pasif dan aktif tungkai bawah kanan terhambat, hanya bisa menggeserkan ke
kanan dan kiri, nyeri bila digerakan.
 Fraktur
os. Cruris sinistra,1/3 distal tertutup ,non
komplikata
X FOTO CRURIS DEXTRA AP LATERAL
Frakrur os.Tibia dextra, 1/3 distal, komplit,
tranversal, angulasi ke anterior dan
displacement ke lateral, fraktur tertutup,
nonkomplikata
Fraktur os. Fibula dextra 1/3 distal, komplit,
tranversal, displacement ke medial,
angulasi ke anterior, fraktur tertutup,
nonkomplikata
Disertai shortening
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi ketorolac 30mg
- Bidai