Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN JAGA STASE PENYAKIT

SELASA 26 SEPTEMBER 2017

DALAM
Tgl masuk : 11 Januari 2018 pukul 16.30 WIB
DPJP : dr. Mohamad Irpan, Sp.P
Ruangan : PALM
No. RM : 534254

Identitas
Nama : Tn. K
Usia : 54 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Lebaksiu
Pekerjaan : Buruh
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Batuk berdarah

RPS
Pasien datang dengan keluhan batuk berdarah sejak 3 hari SMRS. Pasien batuk
berdarah sebanyak 3 kali dalam 2 hari berwarna merah segar, volume darah satu
kali batuk darah kurang lebih sebanyak 1 sendok makan (<100cc). Pasien mengaku
sebelum batuk berdarah pasien sudah batuk berdahak sejak lebih kurang 20 hari
SMRS. Akhir-akhir ini pasien juga merasa nafsu makan turun, BB turun, dan setiap
malam selalu gemrobyos dan berkeringat. Pasien juga datang ke RS dalam keadaan
demam, demam dirasa sejak 2 hari SMRS. Pasien juga sering merasa mual dan
ingin terus meludah dan sering merasa sesak napas. Muntah (-).
RPD
- Riwayat pengobatan TB Paru (-)
- DM (-)
- HT (-)
- Riwayat alergi (-)

RPK
DM (-), HT (-), TB Paru (-)

RPSosEk
Pasien merupakan pasien BPJS PBI kelas III. Pasien memiliki riwayat merokok aktif
sejak usia muda, berhenti merokok sejak 1 tahun yll (Indeks Brinkman : kategori berat).
Keluarga pasien biasa memasak memakai kompor.
PEMERIKSAAN FISIK
KU: Sakit sedang, CM
TTV :
TD : 120/70 mmHg, tidur, manset dilengan kanan,large adult cuff
N : 80 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup
R : 26 x/menit, irama regular, dyspneu
T : 37,8◦C

Kepala:
Insp:
 Rambut: Hitam keputihan tidak mudah dicabut
 Mata: Konj. Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), injeksi siliar (-/-)
 Hidung: Sekret (-), nafas cuping hidung (+)
 Mulut: Bibir kering (-), Perdarahan gusi (-)
 Telinga: normotia, sekret (-)
Palp: Nyeri tekan (-), massa (-)
Leher :
 Insp : JVP tidak meningkat (5+2) benjolan (-)
 Palp : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Thyroid (-)

Thorax
Pulmo :
 Insp : Simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada kelainan kulit, retraksi dinding
dada (-)
 Palp : Fremitus raba dx = sin, tidak teraba benjolan
 Perk : Sonor pada seluruh lapang paru
 Ausk : RBK +/+, wheezing -/-, RBH (-/-)

Cor:
 Insp : IC tak tampak
 Palp : IC teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
 Perk :
Batas atas : SIC II linea parasternasternal sin
Batas kanan : SIC IV linea parasternal sin
Batas kiri : SIC V linea midclavicula sin
 Ausk: S1>S2, bising jantung (-), gallop (-), mur-mur (-)
Abdomen
Insp : Datar, asites (-), sikatrik (-), striae (-), venektasi (-), spider nevi (-)
Ausk: BU: normal
Perk : Timpani pada seluruh kuadran, pekak alih (-), pekak sisi (-)
Pal: Nyeri tekan (-), Liver span normal (6- 12 cm), hepatomegali (-),
spleenomegali (-)

Extremitas
Insp : Edem (-), turgor kulit baik
Palp : akral hangat, nyeri tekan (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

Leukosit : 6,4 10^3/µl KIMIA KLNIK


Eritrosit : 4,9 10^6/µl
Hemoglobin: 13.8 g/dl SGOT : 16 U/L
Hematokrit : 41 % SGPT : 15U/L
MCV : 83 fl
MCH : 28 pg SERUM IMONOLOGI :
MCHC : 34 g/dl HbsAg : Non Reaktif
Trombosit : 366 10^3/µl
Diff count
Eosinofil : 1.00% (↓)
Basofil : 0.2 %
Netrofil : 67.20.6 %
Limfosit : 18.40 % (↓)
Monosit : 13.20 % (↓)
MPV : 8,5 fl
RDW-SD : 36.2 fl
RDW-CV : 11,9 %
CTR: <50%
DX KERJA:
TB Paru BTA (-) d/ lesi minimal kasus baru d/ hemoptoe
tanpa anemia

DD:
Bronkopneumonia
Bronkhitis Chronic
Bronkiektasis
Planning:

Bronkoskopi (jika masih hemaptoe)


TERAPI YG SUDAH DI BERIKAN

Oksigen 4 lpm nasal cannule


Infus Futrolit 16 tpm
Inj visilin 250 mg 2X1
Inj OMZ 1X40mg
Kodein 3X1
Pamol Infus
RHEZ (450, 300, 1000, 1000)
DIANOSIS TB PARU

1) Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak


a) Tuberkulosis paru BTA (+) adalah
(1) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif
(2) Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi
menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif
(3) Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif

a) Tuberkulosis paru BTA (-)
(1) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi
menunjukkan tuberkulosis aktif
(2) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M. tuberculosis
TB KASUS BARU

• Pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah
pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.
TB KASUS BARU

a. TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks terdapat lesi luas
• Paduan obat yang dianjurkan:
1) 2 RHZE / 4 RH, atau
2) 2 RHZE / 6HE, atau
3) 2 RHZE / 4R3H3
a. TB paru (kasus baru), BTA negatif, pada foto toraks terdapat lesi minimal
• Paduan obat yang dianjurkan:
1) 2 RHZE / 4 RH, atau
2) 6 RHE, atau
3) 2 RHZE / 4R3H3
TATALAKSANA YANG DISARANKAN

• 1. PENANGANAN AWAL HEMAPTOE


• Tenangkan dan beritahu penderita agar jangan takut untuk
membatukkan darahnyaedukasi cara batuk
• Penderita berbaring pada posisi lateral dekubitus ke sisi paru yang
sakit. Penderita diposisikan sedikit trendelenberg terutama bila refleks
batuknya tidak adekuat.
• Lakukan pemantauan kesadaran, tanda vital yaitu tekanan darah,
frekuensi nadi, laju pernapasan, dan saturasi oksigen, serta pantau
jumlah darah yang dibatukkan.
• Jaga agar jalan napas tetap terbuka. Pasien yang mengalami
kemungkinan sumbatan jalan napas perlu dilakukan
pengisapan/suction.
• Pemberian oksigen dengan kanul atau masker bila jalan napas bebas
hambatan/sumbatan. Pasien desaturasiintubasi. Endotracheal tube
dipilih ukuran diameter yang besar agar dapat digunakan pada
bronkoskopi.
• Pemasangan infus dilakukan untuk penggantian cairan maupun jalur
pemberian obat parenteral dan tranfusi bila diperlukan.
• Pemberian obat hemostatik pada penderita batuk darah yang tidak
disertai kelainan faal hemostatik masih terdapat perbedaan
pendapat.
• Berikan obat batuk agar menghentikan perdarahan. Transfusi darah
diberikan jika hematokrit < 25‐30% atau Hb < 10 gr/dL sedangkan
perdarahan masih berlangsung.
EDUKASI PASIEN

• 1. Rajin minum obatjangan sampai putus obat


• 2. Makan-makanan yang bergizi dan sehat
• 3. Belajar cara batuk yang benar
• 4. Biasakan menikmati matahari pagi
Prognosis:

1. Quo ad Vitam :
Dubia ad bonam
2. Quo ad
fungsional : Dubia
ad bonam
3. Quo ad
Sanationam : Dubia
ad bonam