CA MAMMAE

Pembimbing :
dr. Ngatman H, Sp. B
Oleh:
Venia 11-2016-360
Payudara

Organ seks sekunder, simbol feminitas

perempuan

Kelainan payudara  mengganggu pikiran,

emosi, kepercayaan diri

Struktur kulit yang dimodifikasi, bergranular di

anterior thoraks

Mensekresi susu untuk makanan bayi

Anatomi Payudara
Fisiologi Payudara
Kanker Payudara
Ca mammae

Tumor ganas tumbuh pada jaringan

payudara

Berasal dari kelenjar, saluran kelenjar,

jaringan lemak, jaringan ikat payudara

Tidak tumbuh dgn cepat namun bersifat

infiltratif, desktruktif, & metastase
Anamnesis

Identitas utama Payudara bengkak, merah, demam & malaise  limfangitis karsinomatosa

keluhan utama Penggunaan obat-obat hormon

Benjolan pada payudara keras, tidak Riwayat menarche & menyusui

nyeri, nonmobile

Nyeri usik pada payudara Riwayat tumor mammae pada keluarga

unilateral/bilateral, nyeri lokal

Retraksi kulit (dimpling) atau puting, Riwayat terpapar radiasi

peau d’orange

Keluarnya cairan dari puting (nipple Riwayat operasi tumor mammae atau tumor ginekologi
dischargeI

Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu ditanyakan seperti batuk,
Eksim, radang, ulserasi puting susu sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan sakit kepala hebat

Benjolan ketiak disertai edema lengan Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan penurunan berat badan juga perlu
Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Palpasi

Pemeriksaan KGB
 Pemeriksaan Penunjang

Mamografi

Duktografi

Ultrasonografi
• Payudara
• Abdomen
MRI

Imunohistokimia
• Status ER (estrogen receptor), PR (progesterone receptor), C-erbB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53 (bergantung situasi), Ki67, dan
Bcl2,
• HER2/neu (HER2)  HER2 (+) memiliki gen HER2/neu dieskpresikan berlebihan
• ER (-), PR (-) & HER2/neu (-)/tripel negatif  agresif & prognosis buruk
Biopsi
• FNAB, core biopsy, biopsi terbuka, sentinel node biopsy
Epidemiologi

 WHO (2012) kanker menempati urutan kedua penyebab kematian terbanyak setelah penyakit
kardiovaskular
 Kanker payudara menempati urutan pertama yang paling sering diderita perempuan di dunia
 Mendominasi 30% di Indonesia, mengalahkan kanker serviks 24%
 Pathological Based Registration di Indonesia, kanker payudara menempati urutan pertama dgn
frekuensi 18,6%
 Data Kanker Indonesia (2010) menurut dara histopatologik Badan Registrasi Kanker Perhimpunan
Dokter Spesialis Patologi Indonesia (IAPI) dan Yayasan Kanker Indonesia (YKI) angka kejadian di
Indonesia 12/100.000 wanita
 Data Riskesdas (2007) prevalensi nasional kanker 4,3% per 1000 penduduk dgn populasi 38 juta jiwa
 Kanker payudara menyerang usia lebih dari 50 tahun, namun saat ini telah menyerang kelompok usia
lebih muda 35-44 tahun
 Di Indonesia lebih dari 80% ditemukan pada stadium lanjut dimana upaya pengobatan sudah sangat
sulit dilakukan
Etiologi

Usia

Genetik & familial

Reproduksi & hormonal

Gaya hidup

Lingkungan

Perubahan payudara tertentu

Patogenesis
Patogenesis

Sel utama: sel mioepitel & sel sekretorik lumen

Hiperplasia duktal
• Proliferasi sel-sel epitel polikloal yg tersebar tidak rata yg pola kromatin & bentuk intinya saling
bertumpang tindih & lumen duktus tidak teratur
• Sitoplasma sedikit  ganas

Hiperplasia atipik (klonal)

• Sitoplasma sel lebih jelas, intinya lebih jelas & tidak tumpang tindih, lumen duktus teratur 
meningkatkan risiko kanker payudara
Karsinoma in situ (duktal/lobular)
• Proliferasi belum menginvasi stroma & menembus membran basal
• Lobular  menyebar ke seluruh payudara (bilateral), tidak teraba, tidak terlihat dalam pencitraan
• Duktal  lesi duktus segmental  kalsifikasi  penampilan beragam
• Menembus membran basal & invasi stroma  invasif  menyebar hematogen & limfogen 
metastasis
Manifestasi Klinis

Massa di kuadran lateral atas, soliter, konsistensi keras, batas tidak tegas,
permukaan tidak licin, immobilitas, bertambah besar secara jelas

Retraksi kulit, retraksi papila mammae, peau d’orange, nodul satelit kulit, invasi,
ulserasi, perubahan infalamatorik

Nipple discharge

Pembesaran KGB
Metastasis
Letak Gejala dan tanda utama

Otak Nyeri kepala, mual-muntah, epilepsi, ataksia, paresis, parestesia

Pleura Efusi, sesak napas
Paru Batuk
Hati Kadang asimtomatis, namun dapat ditemukan massa dan ikterus obstruksi

Tulang Nyeri, kadang tanpa keluhan

-Tengkorak Kempaan sumsum tulang
-Vertebra Nyeri, patah tulang
-Iga Nyeri, patah tulang
-Tulang panjang
Klasifikasi Ca Mammae

 Non-invasive Carsinoma
Sel kanker yg telah terbentuk dalam salura n & belum
menyebar  tersumbat & membesar seiring bertambah sel
kanker didalamnya

Keluarnya cairan dari puting susu atau menculnya massa yg

secara jelas terlihat/diraskan pada mamografi

Jika diabaikan kanker invasif  potensi penyebaran

seluruh tubuh

2 tipe  I : perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil

dibanding sel normal (solid, papillary, cribiform), II :
comedeonecrosis, bersifat progresif di awal perkembangan,
sel yg lebih besar dgn bentuk tak beraturan
 Klasifikasi Ca Mammae

Non-invasive Carsinoma
Bukan kanker tapi kadang
• Lobular carsinoma in siti digolongkan sbg tipe
kanker payudara non-
invasif

Kelenjar memproduksi air

susu, tapi tidak
berkembang melewati
dinding lobulus

National Cancer Institute

AS, LCIS memiliki peluang
25%  kanker invasive
(lobular atau infiltrating
ductal carsinoma)
Klasifikasi Ca Mammae

 Invasive Carsinoma

Puting tampak erupsi ekzematosa

kronik yang menjadi ulkus basah

Berkaitan erat dgn DCIS ekstensif

yg menjadi keganasan invasif

Biopsi jaringan puting akan

menunjukan populasi sel DCIS
beragam & adanya sel Paget
yaitu sel besar, pucar, & bervakuol
padalapisan Malphigi kulitnya
Klasifikasi Ca Mammae

Invasive Ductal Carsinoma

• Keganasan payudara paling sering
• Metastasis mikro & makro ke kelenjar aksila
60%
• Wanita perimenopause & pascamenopause
dekade kelima & keenam sbg massa tunggal
yg padat
 Klasifikasi Ca Mammae

Adenocarcinoma with productive fibrosis

(scirrhous, simplex, NST) (80%)
• Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari
kanker payudara, 60% mengadakan
metastasis (mikro atau makro) ke KGB
aksila
• Kanker pada wanita perimenopause atau
pascamenopause sbg massa soliter & keras
• Batas kurang tegas pada potongan
melintang, tampak permukaannya
membentuk konfigurasi bintang dibagian
tengah dgn garis berwarna putih kapur atau
kuning menyebar ke sekeliling jaringan
payudara
• Sel-sel kanker berkumpul dalam kelompok
kecil dgn gambaran histologi yg bervariasi
Klasifikasi Ca Mammae

Karsinoma Medular
• Keganasan payudara berkaitan dgn BRCA-1
(1-9% pada kasus kanker payudara BRCA)
• PF berukuran besar (nekrosis &
perdarahan dalam massa tumor) & terletak
jauh didalam payudara, teraba lunak &
bersifat hemoragik
• 50% tumor karsinoma medular berkaitan dgn
DCIS pada tepi tumornya
• 10% sel karsinoma medular memiliki reseptor
hormon
• Angka harapan hidup 5 tahun lebih baik
dibanding penderita karsinoma duktal invasif
atau karsinoma lobular invasif
Klasifikasi Ca Mammae

Karsinoma Musinosus/karsinoma koloid

• Timbul pada orang lanjut usia berupa

massa yg cukup besar
• tumor ini berupa kumpulan musin
ekstraselular yg didalamnya terdapat
sel-sel kanker grade rendah
• Kadang terjadi fibrosis dalam massa
tumor sehingga tumor teraba sbg
massa yg agak kenyal
• 66% memiliki reseptor hormon
• Metastasis nodus limf terjadi pada 33%
kasus, rata-rata harapan hidup 5 dan
10% tahunnya adalah 73% dan 59%
Klasifikasi Ca Mammae

Karsinoma Papiler

• Jenis kanker payudara yg biasanya

muncuk pada wanita berusia 70%
tahun& banyak ditemui pada wanita
non-kaukasia
• Biasanya kecil & diameternya tidak
lebih dari 3 cm
• Metastasis ke kelenjar aksila jarang
terjadi
• Angka harapan hidup 5 tahun & 10
tahun penderita karsinoma papilar
payudara setara dgn karsinoma
tubuar & musinosus
Karsinoma Tubular

Karsinoma Tubular
• Ditemukan pada wanita 20% wanita
yg mengalami mamografi skrining
pada periode perimenopause & awal
pascamenopause
• Pada 10% penderita karsinoma
tubular & kribiformis invasif, jenis
kanker payudara yg berkerabat dekat
dgn karsinoma tubular
• Metastasis aksila yg terbatas
dikelenjar limfa paling bawah (level I),
namun adanyametastasis pada level II
dan III tidak memperburuk angka
harapan hidup
• Metastasis jauh jarang terjadi pada
karsinoma tubular & kribiformis
Klasifikasi Ca Mammae

• Berasal dari epitelial lobus payudara,

10% dari seluruh kanker payudara
• Histopatologi  sel kecil & nuklei bulat,
nukleoli yg tidak jelas, sitoplasma yg
sedikit
• Pewarnaan khusus  musin
intrasitoplasma yg menggantikan
nukleus (signe-ring cell carsinoma)
• Gambaran klinis  asimptomatik hingga
berupa massa yg sangat besar
• Massa tumor multifokal, multisentrik &
bilateral

Invasive
Lobular
Carsinoma
Klasifikasi Ca Mamme

 Keganasan Campuran Jaringan Epitel

Angiosarkoma
dan Jaringan Ikat
• Berasal dari pembuluh darah & limfe
• Timbul 5-10 tahun setelah terapi
radioterapi pasca mastektomi keganasan
payudara sebelumnya, nekrosis sentral
• Berupa ruam merah hingga ungu pada
kulit yang di radiasi, pada derajat tinggi
dapat menonjol keluar ke permukaan kulit
• Metastasis ke kelenjar limfe regional
jarang terjadi sehingga diseksi aksila
jarang diperlukan
• Metastasis hematogen dapat terjadi &
menyebar ke paru
• Tidak ada metastasis, reseksi harus
mencapai margin sel tumor
• Angiosarkoma metastasis harapan hidup
2 tahun
Klasifikasi Ca Mammae

Kanker yg jarang

Adenoidcystic Squamous cell Apocrine

 Klasifikasi Berdasarkan Gejala Klinis

Steinthal I : kanker payudara besarnya sampai 2 cm dan tidak memiliki anak

sebar

Steinthal II : kanker payudara 2 cm atau lebih dengan anak sebar dikelenjar

ketiak

Steinthal III : kanker payudara 2 cm atau lebih dengan anak sebar dikelenjar
ketiak, infra dan supraklavikular, atau infiltrasi ke fasia pektoralis atau ke kulit
atau kanker payudara yang apert (memecah ke kulit)

Steinthal IV : kanker payudara dengan metastasis jauh misalnya ke

tengkorak, tulang-tulang punggung, paru-paru, hati dan panggul
 Staging
Klasifikasi Definsi
Tumor Primer (T) Tumor primer tidak didapatkan
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Karsinoma In Situ
Tis (DCIS) Duktal Karsinoma In Situ
Tis (LCIS) Lobular Karsinoma In Situ
Tis (Paget) Penyakit Paget pada puting payudara tanpa tumor

Catatan: penyakit Paget yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan berdasarkan ukuran tumor.
T1 Diameter terbesar tumor < 2 cm
T1 mic Diameter terbesar mikroinvasif > 0,1 cm
T1a Diameter terbesar tumor > 0,1 tetapi < 0,5 cm
T1b Diameter terbesar tumor > 0,5 tetapi < 1cm
T1c Diameter terbesar tumor > 1 tetapi < 2 cm
T2 Diameter terbesar tumor > 2 - < 5 cm
T3 Diameter terbesar tumor > 5 cm
T4 Tumor dengan ukuran apapun disertai dengan adanya perlekatan (ekstensi) langsung pada dinding thoraks atau kulit
T4a Melekat pada dinding dada, tidak termasuk M. Pectoralis Major
T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi pada kulit payudara, atau nodul satelit di kulit payudara yang sama
T4c Gabungan antara T4a dan T4b
 Staging
Kelenjar Limfe
Regional
Nx KGB regional tidak dapat dinilai(mis: sudah diangkat)
N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional
N1 Metastasis pada kelenjar aksila ipsilateral, yang masih dapat digerakkan (mobile)

pN1mi : Mikrometastasis >0,2 mm ≤2 mm

pN1a : 1-3 KGB aksila

pN1b : Mikrometastasis ke KGB mamaria interna (berdasarkan sentinel node biopsy, karena tidak terlihat secara klinis)

pN1c : Mikrometastasis ke 1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna (berdasarkan sentinel node biopsy, karena tidak terlihat secara klinis)
N2 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral, tidak dapat digerakkan (fixed) atau KGB mamaria interna yang terdeteksi secara klinis dan tidak terdapat
metastasis kGB aksila secara klinis
N2b
N2a : KGB aksila ipsilateral yang terfiksasi satu sama lain atau terfiksasi ke struktur lain

pN2a : 4-9 KGB aksila

KGB mamaria interna yang hanya terdeteksi secara klinis* dan tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis

pN2b : KGB mamaria interna yang terdeteksi secara klinis dan tidak terdapat metastasis KGB aksila
Staging

N3 Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

keterlibatan KGB aksila atau KGB mamaria interna yang
N3a
terdeteksi secara klinis* dan terdapat metastasis KGB aksila
N3b secara klinis; atau KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau
tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna
N3c
KGB infraklavikular ipsilateral

pN3a : ≥ 10 KGB aksila atau infraklavikula

KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila

pN3b : KGB mamaria interna, terlihat secara klinis, dengan KGB

aksila; atau mikrometastasis ke >3 KGB aksila dan mamaria
interna (melalui sentinel node biopsy, karena tidak terlihat secara
klinis)

KGB supraklavikula ipsilateral

pN3c : KGB supraklavikula

Staging

Metastasis (M)

Mx Metastasis tidak dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis

M1 Metastasis
Stadium Ukuran Palpabl lymph Metastasis
node

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

T1 N1 M0
IIA
T2 N0 M0

T2 N1 M0
IIB
T3 N0 M0

T1,T2 N2 M0
IIIA
T3 N1 M0

IIIB T4 N3 M0

IV T N M1
Grading
Berdasarkan gambaran sitologi
nukleus sel tumor dibandingkan dgn
nucleus sel epitel payudara normal
• Grade I  diferensiasi buruk
• Grade II  diferensiasi sedang
• Grade III  diferensiasi baik
Gambaran histologi (Bloom-
Richardson grade) menilai formasi
tubulus, hiperkromatik nucleus, &
derajat mitosis sel tumor
dibandingkan dgn histologi normal
sel-sel payudara
• Grade I  diferensiasi baik
• Grade II  diferensiasi sedang
• Grade III  diferensiasi buruk
Penatalaksanaan

Indikasi pembedahan tumor stage Tis-3,

N0-2, dan M0

Jenis pemberahan kuratif  Breast

Conserving Treatment, mastektomi radikal
klasik, mastektomi radikal dimodifikasi,
areola-skin-sparing mastectomy,
mastektomi radikal extended, mastektomi
simpel, atau lumpektomi
Pembedahan
Radioterapi
Terapi adjuvan yg kuratif pada pembedahan BCT, mastektomi simple, mastektomi radikal
dimodifikasi serta terapi paliatif

Terapi paliatif pada pasien pascamastektomi, penyakit rekuren, & keadaan metastasis tulang &
otak

Setelah BCT untuk tumor invasif in situ stage I & II

Terapi adjuvan diberikan pascamastektomi tumor stage I & II

Sandwich therapy pada tumor stage III

Lumpektomi  seluruh payudara disinar & ditambah pada lesi kanker

Penyebaran KGB  seluruh payudara & kelenjar aksila & supraklavikula

Radioterapi dilakukan setelah kemoterapi selesai

Brakiterapi  menanam bahan radioaktif di jaringan payudara sekitar lesi

 Terapi Sistemik
Terapi hormonal
• Obat-obatan anti-estrogen (ramoksifen,
toremifen)
• Analog LHRH, inhibitor aromatase
selektif (anastrazol, letrozol), agen
progestasional (megesterol asetat),
agen androgen, & ooforektomi
• Standar adjuvan  tamoksifen selama
5 tahun untuk pasien pramenopause &
penghambat aromatase untuk pasien
pascamenopause, berguna untuk
reseptor ER & PR tumor (+)
• Paling baik dimulai 4 minggu
pascabedah
Kemoterapi Terapi biologi
• Adjuvan diberikan pascamastektomi • Anti ekspresi HER2/neu mgg
untuk membunuh sel-sel tumor pemberian trastuzumab
walaupun asimptomatik mungkin • Penentuan ekspresi HER2/neu
tertinggal atau menyebar secara diperlukan karena menentukan
mikroskopik prognosis
• Neoadjuvan  diberikan sebelum • Kombinasi trastuzumab dgn kemoterapi
pembedahan untuk memperkecil besar dapat menurunkan risiko relatif
tumor sehingga dapat diangkat dengan mortalitas 20%, jika dikombinasikan dgn
lumpektomi atau mastektomi simple adriamisin  kardiotoksik
• Regimen kemoterapi paliatif dapat • 2 minggu selama 1 tahun pada pasien
diberikan antara lain CMF, FAC (5- dg reseptor HER2/neu yg positi 3
fluorourasil, adriamisin, siklosfosfmid), bersamaan dgn kemoterapi adjuvan
FEC (5-fluorourasil, epirubisin,
siklosfosfamid) sebaiknya dilakukan jika
ER/PR tumor (-) tu perempuan
pramenopause, interval bebas penyakit
yg pendek tu perempuan
pramenopause, pertumbuhan tumor
cepat & progresif, metastasis
hati/limfangitis karsinoma paru,
kegagalan terapi hormonal sebelumnya
Prognosis

Buruk  usia muda, bilateral, mutasi

genetik, adanya triple negative (grade
tumor tinggi & seragam, reseptor ER & PR
(-) dan reseptor permukaan sel HER2 juga
(-)
Pencegahan

SADARI setiap bulan pada hari ke-8 setelah haid

Skrining mammografi untuk usia >35 tahun

Obat profilaksis  tamoksifen, terapi adjuvan untuk menurunkan

kanker payudara primer kedua pada payudara kontralateral

Pasien dgn riwayat familial & genetik serta mutasi gen supresor tumor
(BRCA1, BRCA2, atau CHEK) untuk menjalani mastektomi bilateral &
salfingo-ooforektomi bilateral preventif
SADARI

Berdiri di depan
kaca dengan
bertolak pinggang
dan amati payudara
dari bentuk, ukuran,
warna
SADARI

Angkat kedua
tangan apakah
ada kelainan
pada kedua
payudara
SADARI

Tekan puting apa ada

cairan yang keluar
SADARI

• Sekarang posisi tiduran

raba payudara kanan
dengan tangan kiri dan
sebaliknya. Tekan
perlahan-lahan payudara
untuk mencari benjolan
dimulai dari tengah
melingkar ke luar
 Kesimpulan

Kanker payudara atau carsinoma mammae adalah sebuah tumor ganas yang tumbuh dalam jaringan payudara. Tumor ganas ini berasal dari kelenjar, saluran kelenjar, jaringan lemak maupun jaringan
ikat payudara. Kanker ini bersifat infiltratif, destruktif, dan dapat bermetastase

Gejala kanker payudara sangat dipengaruhi oleh lokasi tumor dan ciri pertumbuhannya. Berbagai gejala yang biasanya mendorong pasien untuk datang ke dokter antara lain adanya benjolan di
payudara yang tidak nyeri, nyeri usik pada payudara unilateral maupun bilateral; nyeri lokal disalah satu payudara, retraksi kulit atau puting; keluarnya cairan dari puting; eksim, radang, atau ulserasi
puting susu; benjolan ketiak serta edema lengan

Untuk mendukung pemeriksaan klinis, mamografi dan ultrasonografi dapat membantu deteksi kanker payudara. Pemeriksaan radiodiagnostik untuk staging yaitu dengan rontgen thoraks, USG abdomen
(hepar), dan bone scanning. Sedangkan pemeriksaan radiodiagnostik yang bersifat opsional (atas indikasi) yaitu magnetic resonance imaging (MRI), CT scan, PET scan, dan bone survey dan biopsi

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Terdapat beberapa faktor yang diperkirakan meningkatkan risiko kanker payudara, antara lain faktor usia, genetik dan familial, hormonal, gaya
hidup, lingkungan dan adanya riwayat tumor jinak. Separuh dari orang yang memiliki berbagai faktor-faktor diatas akan menderita kanker payudara

Tumorigenesis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap tahapnya berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor dan mayor. Terdapat dua jenis sel utama pada
payudara orang dewasa; sel mioepitel dan sel sekretorik lumen

Karsinoma dibagi menjadi menjadi karsinoma in situ dan karsinoma invasif. Karsinoma in situ adalah populasi neoplastik sel di duktus dan lobulus yang di batasi oleh membran basal. Pada sebagian
kasus, sel dapat meluas ke kulit di atasnya tanpa menembus membran basal dan muncul secara klinis sebagai Paget disease. Namun, karsinoma in situ tidak menginvasi pembuluh limfe dan pembuluh
darah dan tidak bermetastasis. Karsinoma invasif (sinonim dengan karsinoma ‘’ infiltratif’’) dapat menembus membran basal untuk masuk ke stroma. Di sini, sel mungkin juga menginvasi pembuluh
darah sehingga mencapai kelenjar limfe regional dan tempat-tempat yang jauh. Bahkan karsinoma payudara invasif yang paling kecil sekalipun dapat bermetastasis

Tatalaksana kanker payudara meliputi tindakan operasi, kemoterapi, radioterapi, terapi hormon, targetting therapy, terapi rehabilitasi medik, serta terapi paliatif