oleh :

Putri Andini

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Hardjono Ponorogo

Universitas Muhammadiyah Surakarta
Identitas Penderita
• Nama : Ny. A
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 66 tahun
• Agama : Islam
• Alamat :Tegalrejo Purwantoro
• Tanggal MRS : 18 oktober 2017
• Tanggal Pemeriksaan : 25 Oktober 2017
Keluhan Utama
• Nyeri pada saat BAK.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Seorang pasien perempuan datang dengan keluhan nyeri pada saat
BAK + 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan terasa panas saat
BAK, anyang-anyangan, nyeri tumpul pada pinggang, dan BAK
yang sedikit dan sering (dalam semalam frekuensi >10 kali).
Demam (-), nyeri kepala (-), mual(-) dan muntah (-). Pasien juga
mengaku memiliki riwayat sakit yg sama sekitar + 7 tahun yang
lalu, riwayat operasi batu kandung kemih (+), riwayat DM (-),
riwayat hipertensi (+) 1 tahun yang lalu dengan berobat rutin.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat sakit serupa : diakui (7 thn yang lalu)
• Riwayat Stroke : disangkal
• Riwayat alergi obat : disangkal
• Riwayat opname : diakui
• Riwayat hipertensi : diakui
• Riwayat diabetes mellitus : disangkal
• Riwayat sakit ginjal : disangkal
• Riwayat penggunaan kateter : diakui (7 thn yg lalu)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat hipertensi : diakui
• Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Anamnesis Sistem
• Sistem Serebro spinal : Pusing (-), demam (-)
• Sistem Respirasi : Batuk, pilek (-), sesak napas (-)
• Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-)
• Sistem Digestivus : Mual (-), muntah (-), BAB lancar
• Sistem Urogenital : BAK terasa nyeri (+), panas (+),
sering BAK (+)
• Sistem Muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri otot (-),
• Sistem Integumentum : Akral hangat
• Sistem Saraf : kesemutan (-)
Keadaan Umum
• Tampak sakit ringan

Kesadaran
• Compos mentis (E4V5M6)

Vital Sign
• Tekanan darah : 180/100 mmHg
• Nadi : 86x/menit, reguler
• Respirasi : 20x/menit, reguler
• Suhu : 37,2o C
Pemeriksaan Kepala
• Normocephal
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Pemeriksaan Thoraks Paru

• Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-)
• Palpasi : fremitus diseluruh lapang paru
• Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
• Auskultasi : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Pemeriksaan Thoraks Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : iktus kordis teraba (+) di SIC V linea
midklavikularis sinistra
• Perkusi : kanan atas SIC II linea parasternalis dextra
kanan bawah SIC IV linea parasternalis dextra
kiri bawah SIC V linea midklavikularis sinistra
kiri atas SIC II linea parasternal sinistra
• Auskultasi : bunyi jantung I & II reguler
Pemeriksaan Abdomen
• Inspeksi : distensi (-)
• Auskultasi : peristaltik (+) normal
• Perkusi : timpani (+)
• Palpasi : supel (+), nyeri tekan suprapubik (+), ballotement (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
• Eks. atas : akral hangat, CRT <2”, edema (-/-)
• Eks. bawah : akral hangat, CRT <2”, edema (-/-)
 Pemeriksaan Hasil Interpretasi Nilai Normal

Darah Lengkap

WBC 12.5 ↑ 4.0-10.0 x 103/ul

HCT 37.7 Normal 37.0-47.0 %

PLT 277 Normal 150-450 x 103/ul

HGB 12,7 Normal 11-15 g/dl

Index Erirosit

RDW 13.4 Normal 11.0-16.0 %

MCV 83,5 Normal 75-100 fL

MCH 28.1 Normal 26-34 pg

MCHC 33.6 Normal 32-36 g/dl

Pemeriksaan Hasil Interpretasi Nilai Normal

Kimia Klinik

Trigliserida 121 Normal 20-200 mg/dl

Kolesterol Total 233 Normal 20-200 mg/dl

HDL-Kolesterol 46 Normal 40-200 mg/dl

LDL-Kolesterol 138 Normal <130 mg/dl

Ureum 45.90 Normal 10-50 mg/dl

Creatinin 1.12 Normal 0.6-1.3 mg/dl

Asam Urat 7.8 ↑ 2.5-7.0 mg/dl

SGOT 17 Normal 1-37 U/L

SGPT 13 Normal 1-40 U/L

Protein Total 6.0 ↓ 6.2-8.5 g/dl

Albumin 3.7 Normal 3.5-5.3 g/dl

Bilirubin Total 0.60 Normal 0.2-1.2 mg/dl

Bilirubin Direk 0.24 Normal 0-0.5 mg/dl

Pemeriksaan Hasil Interpretasi Nilai Normal

Urin Lengkap

Makroskopis

warna kuning Normal kuning

Kekeruhan keruh Abnormal jernih

Berat Jenis 1.015 Normal 1.002 – 1.030

pH / reaksi 5.5 Normal 4.8 – 7.4

Blood Positif (++) abnormal negatif

Lekosit Positif (+) abnormal Negatif

Nitrit Negatif Normal Negatif

Protein Positif (++) Abnormal Negatif

Bilirubin Negatif Normal Negatif

Keton Negatif Normal Negatif

Glukosa Negatif Normal Negatif

Urobilinogen Negatif Normal 0.2 – 1.0

Pemeriksaan Hasil Interpretasi Nilai Normal

Urin Lengkap

Mikroskopis

Eritrosit Banyak sekali / LPB ↑ 0-1

Lekosit Banyak sekali / LPB ↑ 1-4

Epitel 4 – 5 / LPK Normal 5 - 15

Silinder Negatif Normal Negatif

Kristal Negatif Normal negatif

Bakteri Negatif Normal Negatif

 Temuan Assesment Planning Planning Planning
Abnormal Diagnosis Terapi Monitoring

• Pasien mengeluh ISK ( cistitis) • USG • Inf. Pz • Urin lengkap

nyeri saat BAK, • Inj. Ketorolac
terasa panas, BAK 2x1
sedikit-sedikit dan • Inj. Ceftriaxone
frekuensi > 10 kali. 2x1
Nyeri tekan • Inj. Ranitidin 2x1
suprapubik (+).
• px urin lengkap :
blood (++), lekosit
(+), protein (++),
eritrosit ↑, dan
lekosit ↑
• Tek. Darah : 180/100 Hipertensi Stage 2 EKG • Po : Klinis
mmHg, (riw. • Irbersartan TTvV
Hipertensi diakui) 1x150 mg
• Amlodipin 1x5
mg
• Furosemid 10