MORNING REPORT INTERNA

Pembimbing :
Dr. Bahrodin , Sp.PD

Oleh :
Putri Andini J510170079
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Hardjono
Universitas Muhammadiyah Surakarta - 2017
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : ny. K
 Usia : 58 tahun
 Alamat : gondang Bulukerto
 Agama : Islam
 Tanggal Masuk RS : 25/11/2017
 Tanggal pemeriksaan : 30 /11/2017
 Nomor RM : xxxxxx
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama
mual dan muntah
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang perempuan usia 58 tahun datang
dengan keluhan sakit mual muntah yang dirasakan 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak dapat
makan dikarenakan ketika makan pasien muntah. Keluhan
tersebut disertai dengan sesak, dada terasa panas dan
rasa berdebar-debar. Pasien juga mengaku penurunan
nafsu makan, dan berat badan yang turun. Diare dan
konstipasi disangkal. Selain keluhan-keluhan tersebut
pasien juga mengaku sedang dalam pengobatan rutin
hipertiroid, akan tetapi obat telah habis dan pasien tidak
kontrol lagi secara teratur.
 ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Dahulu
 1. riwayat penyakit serupa : Diakui
 2. riwayat hipertensi : Disangkal
 3. riwayat DM dan TB : Disangkal
 4. riwayat operasi : Disangkal
 5. riwayat penyakit jantung : diakui
 6. riwayat Asma : diakui
 Riwayat Penyakit Keluarga
 1. riwayat penyakit serupa : Disangkal
 2. riwayat hipertensi : Disangkal
 3. riwayat DM : Disangkal
 4. riwayat operasi : Disangkal
 Riwayat Pengobatan
 Pengobatan hipertiroid (pasien lupa nama obat)
 Riwayat Alergi
 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Tampak lemas
 Kesadaran : composmentis
 Tanda vital :
TD : 130/70 mmHg
N : 110 kali/menit, reguler dan pulsasi kuat angkat
RR : 20 kali/menit, teratur
 Berat badan : 40kg
Status Generalis
 Kepala : Normocephal
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokhor (+/+), exophtalmus (+/+)
 Telinga : normotia
 Hidung : normonasi
 Mulut : bibir pucat (-)
 Leher : pembesaran KGB(-), pembesaran thyroid (+)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Paru-paru : Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : fremitus sama di seluruh lapang paru
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
 Jantung : Inspeksi : ictus cordis terlihat (-)
Palpasi : ictus cordis teraba (+) ICS V line midclavicula
Perkusi : batas atas di linea parasternalis dextra ICS 2, batas kanan di linea
parasternalis dextra ICS 4, batas kiri line midclavicula sinistra ICS 6
Auskultasi : BJ I&II murni reguler
Abdomen : Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : timpani diseluruh kuadran abdomen
Auskultasi : peristaltik (+)
Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT <2”, Edema (-/-), tremor (+/+)
Bawah : akral hangat, CRT <2”, Edema (-/-),
 INDEKS WYNE

No Gejala yang baru timbul dan atau Nilai

bertambah berat rujukan
1 Sesak saat kerja +1
2 Berdebar +2
3 Kelelahan +2
4 Suka udara panas -5
5 Suka udara dingin +5
6 Keringat berlebihan +3
7 Gugup +2
8 Nafsu makan naik +3
9 Nafsu makan turun -3
10 Berat badan naik -3
11 Berat badan turun +3
 INDEKS WYNE
No Tanda Ada Tidak
ada
1 Thyroid teraba +3 -3
2 Bising thyroid +2 -2
3 Exophtalmus +2 -
4 Kelopak mata tertinggal gerak bola mata +1 -
5 Hiperkinetik +4 -2
6 Tremor jari +1 -
7 Tangan panas +2 -2
8 Tangan basah +1 -1
9 Fibrilasi atrial +4 -
10 Nadi teratur
< 80x/1 - -3
80-90 x/ 1 - -
> 90 x/ 1 +3 -
Nilai Indeks Wyne Pasien 28
 Pemeriksaan Hasil Interpretasi Nilai Normal

Darah Lengkap

WBC 6,2 normal 4.0-10.0 x 103/ul

HCT 29,6 Normal 37.0-47.0 %

PLT 231 Normal 150-450 x 103/ul

HGB 9,6 ↓ 11-15 g/dl

Index Erirosit

RDW 14,6 Normal 11.0-16.0 %

MCV 80,5 Normal 75-100 fL

MCH 26,1 Normal 26-34 pg

MCHC 32.4 Normal 32-36 g/dl

Pemeriksaan Hasil Interpretasi Nilai Normal

Kimia Klinik

Trigliserida 108 Normal 20-200 mg/dl

Kolesterol Total 102 Normal 20-200 mg/dl

HDL-Kolesterol 38 ↓ 40-200 mg/dl

LDL-Kolesterol 75 Normal <130 mg/dl

Ureum 46,20 Normal 10-50 mg/dl

Creatinin 1.45 ↑ 0.6-1.3 mg/dl

Asam Urat 10.2 ↑ 2.5-7.0 mg/dl

SGOT 37 Normal 1-37 U/L

SGPT 17 Normal 1-40 U/L

Protein Total 6.0 ↓ 6.2-8.5 g/dl

Albumin 3.3 ↓ 3.5-5.3 g/dl

Bilirubin Total 0.50 Normal 0.2-1.2 mg/dl

Bilirubin Direk 0.39 Normal 0-0.5 mg/dl

 LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

TSHs < 0.005 0.27 – 4.2
T3 (Total) 8.30 0.6 – 1.52
T4 (Total >320.00 4.65 – 9.3
 Penegakan Diagnosis dan Penatalaksanaan
Temuan Abnormal Assesment Planning Planning terapi Planning
diagnosis monitoring

Pasien mengeluh Grave disease -Fungsi - inf. Pz 20 tpm -Vital sign

mudah lelah, Hipertiroid thyroid -PTU 100mg 3x1 -Fungsi
berdebar-debar, -FNAB - Digoxin 3x0.25 mg thyroid
penurunan nafsu - Neurodex tab 1x1
makan, berat badan
menurun
Pembesaran
kelenjar thyroid difusa
, exopthalmus, tremor
kedua jari
Indeks wyne >20
Lab TSHs ↓ dan T4 ↑
Mual muntah (+), Sindroma dispepsia Inj. Ranitidin 2x1 Obs. Klinis
setiap makan muntah Inj. Ondancentron
terus 3x1
Sucralfat syr 3xC1
 TERIMAKASIH

Wassalamu’alaikum.wr.wb