REFERAT

IKTERUS ec. TUMOR CAPUT PANKREAS

Disusun Oleh :
Christian Jonathan Marulitua Sihotang
1261050186

Pembimbing :
dr. I Wayan Wisnu Brata, Sp.B
Metabolisme Bilirubin
 Ikterus
• Warna kuning pada sclera, mukosa dan kulit
yang disebabkan oleh akumulasi pigmen
empedu di dalam darah dan jaringan (> 2 mg /
100 ml serum)
 Obstruksi Jaundice

Kelainan pada saluran dinding  Batu empedu dan cacing askaris

tumor atau penyempitan karena penyebab sumbatan di dalam
trauma (iatrogenik). saluran lumen.

Pankreatitis, tumor kaput

pankreas, tumor kandung empedu
atau tumor ganas di daerah
ligamentum hepatoduodenale
dapat menekan saluran empedu
dari luar menimbulkan gangguan
aliran empedu.
Etiologi Obstruksi Jaundice
 Patofisiologi
Tidak ada komponen Beberapa bilirubin Penyakit hati kolestatik
empedu (bilirubin, terkonjugasi ditandai  akumulasi
garam empedu, dan mencapai urin dan substansi hepatotoksik,
lipid) di usus halus, dan menggelapkan disfungsi mitokondria, gg.
cadangannya warnanya pertahanan antioksidan hati

Penyimpanan asam
Retensi bliirubin
Aliran pada sirkulasi empedu hidrofobik
hiperbilirubinemia
sistemik  penyebab utama
campuran
hepatotoksisitas

Feses menjadi pucat Pada kolestasis

karena kurangnya berkepanjangan, seiring
bilirubin yang malabsorpsi vitamin D
mencapai usus dan Ca  osteoporosis
halus atau osteomalasia.

(-) garam empedu

Defisiensi vitamin K
malabsorpsi, mengakibatkan
bisa mengurangi
steatorrhea + defisiensi
level protrombin.
vitamin larut lemak (A, D, K)
TUMOR PANKREAS
Anatomi Pankreas
Vaskularisasi pankreas
Aliran Limfatik Pankreas
Persarafan Pankreas
Duktus Pankreatikus
 Tumor Pankreas
DEFINISI FAKTOR RISIKO
• Jenis tumor yang dapat • Merokok berat
mengenai pankreas baik
jaringan eksokrin maupun • Diet daging terutama daging
endokrin pankreas, serta goreng yang tebal dan
jaringan penyangganya yang
dapat terjadi jinak ataupun banyak kalori
ganas • Diabetes mellitus
• Kebanyakan untuk jenis tumor
eksokrin pankreas berasal dari
sel duktus dan sel asiner, 90%
 tumor ganas jenis
adenokarsinoma duktal
pankreas
 Epidemiologi
• Di Amerika Serikat, insiden
10/100.000, 31.000 pasien
meninggal akibat penyakit ini
setiap tahun. Ini adalah penyebab
utama keempat kematian akibat
kanker.
• Kaput pankreas adalah predileksi
utama kanker ini. Lesi dari 2/3
kanker pankreas terletak di
bagian kaput pankreas.
• Sebagian besar kasus (±70%)
lokasi kanker pada kaput
pankreas, 15- 20% pada badan
dan 10% pada ekor.
• Insiden pada pria dari segala usia
adalah 4,6 per 100.000 dan untuk
wanita adalah 3,3 per 100.000
penduduk
 Etiologi

Obesitas dan
Usia dan jenis
Merokok faktor
kelamin
makanan

Diabetes Pankreatitis
Faktor genetik
mellitus kronis
 Patofisiologi

Obstruksi pada
Tumor kaput saluran empedu dan
Ikterus
pankreas ductus pankreatikus
daerah distal

Pada stadium lanjut,

kanker kaput Tumor meluas ke
Secara mikroskopik
pankreas sering retroperitoneal ke
terdapat infiltrasi di
bermetastasis ke belakang pankreas,
jaringan lemak
duodenum, melapisi dan melekat
peripankreas, saluran
lambung, pada pembuluh
limfe , dan perineural
peritonium, hati dan darah
kandung empedu
Karsinoma pankreas berasal dari
sel-sel duktal  serangkaian
mutasi genetik telah terjadi di
protooncogene dan gen supresor
tumor
Deteksi mutasi K-ras dari cairan
pankreas yang diperoleh pada
endoskopik retrograde
cholangiopancreatography telah
digunakan dalam penelitian klinis
untuk mendiagnosa kanker
pankreas.
Mutasi pada onkogen K-ras
 peristiwa awal dalam
perkembangan tumor dan
terdapat lebih dari 90 %
tumor
Hilangnya fungsi dari
beberapa gen supressor
tumor (p16, p53, DCC, APC,
dan DPC4) ditemukan pada
40-60% dari tumor
 Manifestasi klinis

Ikterus Warna urin

Steatorea
obstruktif gelap

Penurunan
Gatal Mual/muntah
BB

Kurang
nafsu Malaise
makan
 Diagnosis
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan penunjang
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 USG
• Mengetahui apakah
terjadi dilatasi duktus
biliaris intrahepatik atau
ekstrahepatik.
• Adanya dilatasi duktus
biliaris atau terdapat
suatu massa pada kaput
pankreas sangat
mendukung keberadaan
tumor pankreas
 CT-SCAN
• Modalitas utama untuk
diagnosis pasien yang
dicurigai dengan tumor
pankreas.
• Memberikan visualisasi
duktus intrahepatik
yang disebabkan oleh
oklusi ekstrahepatik dan
duktus koledokus akibat
kolelitiasis atau tumor
pankreas.
 ERCP (Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography)
• Dengan bantuan endoskopi yang
dimasukkan sampai duodenum
kemudian dimasukkan kontras
dan dilakukan foto X-ray.
• Sensitivitas tinggi u/ mendeteksi
karsinoma pankreas.
• Teknik pemeriksaan ini termasuk
invasif
 MRCP (Magnetic Resonance
Cholangiopancreatography)
• Menggunakan MRI untuk membuat gambar 3 dimensi dari traktus
hepatopankreatikobilier. Tidak memerlukan kontras, tidak invasif, lebih aman
daripada ERCP
 Penatalaksanaan

Kuratif Paliatif
 Pancreatico-duodenektomi
Untuk karsinoma kaput pankreas
yang resectable  prosedur
Selain itu pankreatektomi
whipple standar
total dan pankreatektomi
(pancreaticoduodenectomy) dan
regional juga dapat dilakukan
modifikasi prosedur whipple atau
untuk kasus – kasus tertentu.
pylorus-preserving
pancreaticoduodenectomy (PPPD).

Prosedur ini mengangkat tumor

secara “en bloc” yaitu terdiri dari
kaput pankreas dan korpus
Disamping itu juga dilakukan
pankreas, duodenum, pylorus,
kolesistektomi.
bagian distal lambung, bagian
distal koledokus, dan kelenjar
limfe regional.
 Pasien karsinoma kaput Pasien dengan ikterus
pankreas yang disertai kemungkinan dapat
dengan ikterus, dilakukan terjadi koagulopati,
drainase biliar sebelum malabsorbsi, dan
operasi. malnutrisi.

Pemasangan stent untuk

drainase biliar sebelum
operasi telah terbukti
memperbaiki angka
morbiditas dan mortalitas
akibat operasi.
 Prosedur Whipple ini
dapat dilakukan melalui Tahapan prosedur yang
insisi garis tengah dari dilakukan sama dengan
xifoideus ke umbilikus yang biasa dilakukan
atau melalui suatu insisi pada laparaskopi.
subkostal bilateral.

Omentum gastrohepatic
Hati, viscera dan
dibuka dan area axis
permukaan parietal
celiac diperhatikan bila
peritoneal dinilai secara
ada pembesaran kelenjar
menyeluruh.
getah bening.
 Dasar dari
mesokolon Jika dalam tahap
transversum di kanan Pembesaran kelenjar getah penilaian tidak
pembuluh darah bening yang bisa ditemukan kontra
kolika mediana dihilangkan dan mengarah indikasi prosedur
dinilai bila ada ke kaput pankreas yang whipple, maka
penyebaran akan dikeluarkan, tidak dimulailah fase
tumornya. menghalangi reseksi. reseksi.

Manuver kocher
dilakukan dengan Dilanjutkan dengan
membedah di bagian mengamati porta
belakang kaput hepatis.
pankreas.

Penting juga untuk

Selanjutnya diperiksa
memperhatikan bila terjadi
juga melalui palpasi,
kelainan pada arteri
vena dan arteri
hepatika, yang sebelumnya
mesenterika superior.
ditemukan pada 20% pasien.
 Rekonstruksi
pankreatiko-jejunostomi, koledoko-
jejunostomi dan gastro-jejunostomi
 Pada tumor kaput
pankreas yang tidak dapat Prinsip pembedahan
dilakukan reseksi lagi paliatif terdiri atas
karena invasi keluar hulu anastomosis biliodigestif
(kaput) pankreas atau berupa koledoko-
metastase limfe maka jejunostomi Roux-en-Y.
dilakukan tindakan paliatif.

Untuk sumbatan pada

duodenum maka dilakukan
gastro-jejunostomi
 Anastomosis secara Roux-en-Y
(dilakukan anastomosis koledoko-
jejunostomi)
 DAFTAR PUSTAKA
• Lesmana L.: Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I. Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. 2000. 380-384.
• I J Beckingham. 2001. ABC Of Diseases Of Liver, Pancreas, And Biliary System Gallstone Disease. Dalam:
British Medical Journal Vol 13, Januari 2001: 322 (7278): 91–94. Available from :
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1119388 [diakses pada tanggal 10 April 2014].
• Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005. 570-
579.
• Price, Sylvia Anderston. Patofisiologi Konsep Klinis Preose-Proses Penyakit. Jilid 1. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 1994. Schwartz S, Shires G, Spencer F. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery). Edisi
6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. 459-464.
• Adam J, Morgan RA.The pancreas.In: Adam A, Dixon AK, Grainger RG, Allison DJ. in: Grainger and Allison’s
.Diagnostic radiology. Fifth ed .Churchll Livingstone; 2001. pp 789-809
• Cohen MM, Switzer PJ, Cooperberg PL. Sensitivity of ultrasonographyin the diagnostic of pancreatic cancer.
CMA Journal. 1979; 453-55
• Darmawan Guntur, Marcellus Simadibrata. Pancreatic Cancer: Review of Etiology, Clinical Features, Diagnostic
Procedures, Treatment and Mesothelin Role. dalam The Indonesian Journal of Gastroenterology, Hepatology,
and Digestive Endoscopy Jakarta ; 2011.Faculty of Medicine, University of Indonesia
• Delden OV, Smithuis R, Pancreas Carcinoma, 2006 April 18. Available from:
http://radiologyassistant.nl/en/p43848b63def9d
• Doherty GM, Way LW.Pancreas..In : Doherty GM. Editor . Current Diagnosis & Treatment Surgery. 13 th ed.Mc
Graw Hill.2006 pp 573-96
• Dragovich T,Harris J. Pancreatic cancer. Update 2013 Oktober 14 Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview
• Garden OJ.The pancreas and spleen..In: Garden OJ,Bradubury AW, Forsythe JL, Parks RW, editors. Principles and
Practice of Surgery. Fifth Ed.Churchill Livingstone.Elsevier, 2007.pp 269-79