Anda di halaman 1dari 8

TEMPELATE ISIAN

DATA BASELINE
FORM DATA BASELINE
Kode Kabupaten 6405
Nama Kabupaten BERAU
Kode Kecamatan 6405100
Nama Kecamatan BATU PUTIH

Baseline Progres
No Kode Kelurahan Nama Kelurahan Jml SD Jml Dusun Tgl Picu Jml KK
JSP JSSP Sharing OD JSP JSSP Sharing OD
1 6405100006 AMPEN MEDANG
2 6405100007 BALI KUKUP
3 6405100004 BATU PUTIH
4 6405100001 KAYU INDAH
5 6405100005 LOBANG KELATAK
6 6405100002 SUMBER AGUNG
7 6405100003 TEMBUDAN
1). Mohon untuk tidak merubah bagian isi cell warna kuning (Kode kabupaten,
nama kabupaten, kode kecamatan, nama kecamatan, kode desa dan nama desa).
2). Isi bagian yang kosong saja :
Jumlah SD = Isi jumlah Sekolah Dasar diwilayah desa tersebut jika ada, (isian
harus berupa angka,jika tidak ada isi dengan angka 0)
Jumlah Dusun = Isi dengan jumlah dusun di desa tersebut (isian harus berupa
angka)
Tgl_Picu = Isi dengan tanggal pemicuan dimana saat desa atau salah satu
dusun yang ada di desa tersebut dipicu/intervensi CLTS (isian harus berupa
format tanggal Tgl/bln/thn berupa angka, contoh : 22/10/2008, jika belum
ada yang dipicu kosongkan saja)
Jumlah KK = Isi dengan jumlah seluruh KK yang ada di desa tersebut (isian
harus berupa angka)
3). Baseline : Merupakan data awal kondisi sanitasi di desa dimaksud sebelum
adanya intervensi atau pemicuan, dengan isian detail sebagai
berikut :
- JSP : Jumlah KK yang sudah akses ke Jamban Sehat Permanen di desa
dimaksud, (isian harus berupa angka,jika tidak ada isi dgn angka 0).
- JSSP : Jumlah KK yang akses ke Jamban sehat Semi Permanen di desa
dimaksud atau sudah akses ke Jamban Sehat namun masih
memungkinkan menjadi tidak sehat pada durasi waktu tertentu
apabila tidak dikelola/dirawat dengan baik (isian harus berupa
angka,jika tidak ada isi dengan angka 0).
- Sharing : Jumlah KK yang masih akses ke Jamban Sehat orang
lain/tetangga atau masih menumpang (isian harus berupa angka,
jika tidak ada isi dengan angka 0).
- OD : Jumlah KK yang masih melakukan praktek buang air besar
sembarangan (isian harus berupa angka, jika tidak ada isi dengan
angka 0)
4). Progress : Merupakan kondisi sanitasi setalah adanya
intervensi berikut monitoring di desa
dimaksud dengan kondisi detail yang
dimonitor sebagi berikut :
- JSP : makna yang sama dengan detail di baseline
- JSSP : makna yang sama dengan detail di baseline
- Sharing : makna yang sama dengan detail di baseline
- OD : makna yang sama dengan detail di baselin
5). Jika ada penambahan/perubahan nama desa, harap
menghubungi/melopor terlebih dahulu dinas
kesehatan kabupaten setempat untuk merubah
terlebih dahulu dalam database STBM.
FORM DATA MONITORING
Kode Kabupaten 6405
Nama Kabupaten/Kota BERAU
Kode Kecamatan 6405100
Nama Kecamatan BATU PUTIH

No Kode Kelurahan Nama Kelurahan Nama Sanitarian Jabatan No HP Puskesmas


1 6405100006 AMPEN MEDANG Alfi Prasasti,Amd.KL Sanitarian 6282152333891 BATU PUTIH
2 6405100007 BALI KUKUP Alfi Prasasti,Amd.KL Sanitarian 6282152333891 BATU PUTIH
3 6405100004 BATU PUTIH Alfi Prasasti,Amd.KL Sanitarian 6282152333891 BATU PUTIH
4 6405100001 KAYU INDAH Alfi Prasasti,Amd.KL Sanitarian 6282152333891 BATU PUTIH
5 6405100005 LOBANG KELATAK Alfi Prasasti,Amd.KL Sanitarian 6282152333891 BATU PUTIH
6 6405100002 SUMBER AGUNG Alfi Prasasti,Amd.KL Sanitarian 6282152333891 BATU PUTIH
7 6405100003 TEMBUDAN Alfi Prasasti,Amd.KL Sanitarian 6282152333891 BATU PUTIH
1). Mohon untuk tidak merubah bagian isi cell warna
kuning (Kode kabupaten, nama kabupaten, kode
kecamatan, nama kecamatan, kode kelurahan dan
nama kelurahan)
2). Nama sanitarian, nomor hp, dan nama puskesmas
wajib diisi walalupun sama.
3). Tuliskan jabatan sanitarian
4). Tuliskan format HP dengan diawali dengan +62 diikut
dengan nomor hp tanpa 0
5). Satu kecamatan harus satu file
6). Save file dengan extension .xls
7). Terima Kasih
8