CASE REPORT SESSION

DECOMP. CORDIS

OLEH :
ANNISA JIHAN
DEVIANA SUCIANI EDWIZA
HAFIZ AMBYO B
GABRIELLA PUTRI E
ASHWINI G
IDENTITAS PASIEN
Nama : By. D
Tanggal lahir : 7 November 2015
Usia : 4 bulan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Anak ke- :1
Alamat : Cilawu, Garut

Tanggal masuk RS : 11 Maret 2016

Tanggal pemeriksaan : 14 maret 2016
2
 IDENTITAS ORANGTUA

 Nama Ayah: Tn. U.K

 Usia : 40 tahun
 Pekerjaan : Supir
 Pendidikan : SMP
 Alamat : Cilawu, Garut

 Nama Ibu : Ny. N

 Usia : 35 tahun
 Pekerjaan : IRT
 Pendidikan : SD
 Alamat : Cilawu, Garut 3
ANAMNESIS

 Keluhan Utama : Sesak Napas

 Anamnesis Tambahan :
Pasien datang ke RSUP Hasan sadikin dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS.
Keluhan tidak disertai pasien tampak kebiruan disekitar mulut dan ujung-ujung jari tangan
dan kaki. Keluhan sesak dirasakan semakin berat. Keluhan tidak disertai mengi, dan panas
badan. Keluhan disertai pasien tampak lelah dan berkeringat. orang tua pasien juga
mengeluhkan batuk pilek 1 minggu SMRS. Keluhan tidak disertai kejang dan penurunan
kesadaran. Keluhan BAB dan BAK tidak ada
karena keluhannya penderita dibawa ke klinik kemudian dirujuk ke RSUD garut, dirawat
selama 4 hari, dikesankan memiliki decompensatio cordis kemudian dirujuk ke RSHS

4
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien baru pertama kali mengalami sakit seperti ini. Riwayat alergi tidak
ada

Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat keluhan yang sama pada keluarga tidak ada. Tidak ada riwayat
penyakit jantung pada keluarga

Riwayat kelahiran
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara lahir dari ibu P5A2.
Pasien lahir cukup bulan, letak kepala, spontan, dibantu oleh bidan dengan
berat lahir 2500 gram, tidak langsung menangis. Tidak ada kebiruan dan 5

sesak nafas.
ANAMNESIS
Riwayat imunisasi (Lengkap sesuai jadwal)
 BCG: +
 DPT: +
 Polio: ++
 Hep B: + +

Riwayat makanan
 0-1 bulan: ASI semau bayi
 1-4 bulan: susu formula (4 botol/hari)

6
PEMERIKSAAN FISIK (07/03/16)

Keadaan Umum Status Antopometri :

 KU: Compos Mentis, tampak sakit  BB : 5,2 kg BB/U : <-2 SD
sedang  PB : 56,2 cm PB/U : <-3 SD
 N: 164x/m isi cukup, reguler, equal  LK : 40 cm LK/U : <-1 SD
 R: 38-60x/mnt  BMI : 16,5 BMI/U : <0 SD
 S: 36,8°C

7
8
PEMERIKSAAN FISIK

■ Kepala :
o Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
o Telinga: CAE sekret (-/-), Nyeri (-/-)
o Hidung : PCH (-), sekret (-/-)
o Mulut : sianosis perioral (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1,
 Leher : Retraksi suprasternal (-), Pembesaran KGB (-/-), Pembesaran tiroid
(-/-)
 Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, retraksi subcostal (+)
o Cor : Ictus cordis tak tampsk, teraba di ics IV, tidak kuat angkat, murmur continuous
grade III/ 6, gallop (-), Thrill (-)
o Pulmo : VBS kiri = kanan, slem (-/-), crackles (-/-), rh (-/-), wh (-/-)
9
o Vocal fremitus dan vocal resonans kiri=kanan
 PEMERIKSAAN FISIK
 Abdomen : Datar, lembut, nyeri epigastrium (-), hepar teraba ±2 cm BAC, lien tidak
teraba, BU (+) normal
 Genitalia: dalam batas normal
 Ekstremitas :
 Superior: deformitas (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT <2”, akrosianosis (+/+)
 Inferior: deformitas (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT <2”, akrosianosis (+/+)

10
 USULAN PEMERIKSAAN

 Pemeriksaan Hematologi rutin

 Rontgen Thorax
 Echocardiography

11
DIAGNOSIS BANDING

■ Decompensatio cordis e.c.Ventricular Septal Defect

■ Decompensatio cordis e.c. Patend Ductus Arteriosus

12
DIAGNOSIS KERJA

 Decompensatio cordis e.c. Ventricular Septal Defect

13
HASIL LAB (11/3/16)
Hematologi
 Hb : 10 g/dL (N=9,5-13,5 g/dL)
 Ht :32% (N= 29-41%)
 Leukosit: 10500 (N=6000-17.500/mm3)
 Trombosit 604.000(N=150.000-450.000/mm3)
Hitung Jenis
 Diff. count: 0/0/0/68/27/5
 (NV: 0-1/1-6/3-5/17-49/67-77/2-10)

14
HASIL RONTGEN THORAX (11/03/2016)

Kesan Foto
 Bronkopneumonia bilateral
 Tidak tampak kardiomegali

15
PENATALAKSANAAN
 Umum : Tirah baring
 Khusus :
 O2 1L/menit via nasal canul
 Kebutuhan cairan 700cc/hari (restriksi 20%= 560cc/hari)
 Kebutuhan kalori 400 kkal/hari
 Terdiri dari :
 infus larutan 1:4  4cc/jam
 ASI/SF 8x60 cc/hari per sonde

 Captopril 2x 2,5mg per sonde

 Furosemid 2x 2,5mg per sonde
16
PROGNOSIS

 quo ad vitam : ad bonam

 quo ad functionam : dubia adbonam
 quo ad Sanactionam: ad bonam

17
DECOMPENSATIO
CORDIS

OLEH :
ANNISA JIHAN
DEVIANA SUCIANI EDWIZA
HAFIZ AMBYO B
GABRIELLA PUTRI E
ASHWINI G
19