Anda di halaman 1dari 16

REKAM MEDIS

KONSULEN:
dr.Hj.Annisa Anwar M. M.Kes,SpF,SH.
Pembimbing Residen: dr.Harri Mundung
Ruzanna binti Hassim C 11109 858
Ika Agustina C 111 09 402
PENDAHULUAN
• Di Rumah Sakit (RS), para dokter pada umumnya
memfokuskan pelayanannya pada aspek klinik
• Aspek pencarian bukti tindak pidana pada
umumnya dianggap sebagai hal sekunder
• Kasus-kasus perlukaan dan keracunan yang
ditangani dokter semakin meningkat
• Setiap dokter klinik harus membekali dirinya
dengan kemampuan dasar-dasar ilmu kedokteran
forensik klinik
DEFINISI REKAM MEDIS
• Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Rekam medis harus dibuat
secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik.
• Sumber: Permenkes RI
No.269/Menkes/Per/III/2008
BENTUK REKAMAN MEDIS
1. Pelayanan Rekam Medis berbasis kertas:
Berisi lembar administrasi dan medis yang diolah
ditata/assembling dan disimpan secara manual.
2. Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik
kegiatan mengkomputerisasikan isi rekam medis
kesehatan dan proses yang berhubungan dengannya
3. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi
komputerisasi:
Pengolahan masih terbatas pada system registrasi
secara komputerisasi. Sedangkan lembar administrasi
dan medis diolah secara manual.
BENTUK REKAM MEDIS
4. Pelayanan manajemen informasi kesehatan terbatas:
• Pelayanan rekam medis yang diolah menjadi informasi dan
pengelolaanya secara komputerisasi yang berjalan dalam satu
system secara otomatis di unit kerja manajemen informasi
kesehatan.
5. Pelayanan system informasi terpadu:
• Computerized Patient Record (CPR) yang disusun dengan
mengambil dokumen langsung dari system image dan struktur
system dokumen yang telah berubah.
6. Pelayanan MIK dengan Rekam Kesehatan Elektronik (WAN):
• System pendokumentasikan telah berubah dari Electronic Medical
Record (EMR) menjadi Electronic Patient Record sampai dengan
tingkat yang paling akhir dari pengembangan Health Information
System yakni HER (Electronic Health Record)-Rekam Kesehatan
Elektronik
ISI REKAM MEDIS
1.Data medis atau data klinis:
• Data medis: riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis,
pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil
pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb.
• Bersifat rahasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada
pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika
ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan.
2. Data sosiologis atau data non-medis:
• Tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data identitas,
data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian orang
dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya
merupakan data yang juga bersifat rahasia ( confidensial ).
Pembukaan Informasi Medis
Informasi medis dapat dibuka dalam hal:
1. Memperoleh otorisasi dari pasien
2. Sesuai dengan ketentuan undang-undang
3. Diberikan kepada sarana kesehatan lain yang
saat ini menangani pasien
4. Untuk evaluasi perawatan medis
5. Untuk riset dan pendidikan sesuai dengan
peraturan setempat
• Sumber: The American Medical Record
Association
Pembukaan Informasi Medis
• Pemaparan isi rekam medis hanya boleh
dilakukan oleh dokter yang merawat pasien
dengan izin tertulis pasien.
Sumber: Menurut pasal 12 ayat (1) Permenkes No.
749a tahun 1989
• Sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan
isi rekam medis tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundangan-undangan yang berlaku.
Sumber: Pasal 12 ayat (2) Permenkes No. 749a
tahun 1989
Pembukaan Informasi Medis
• Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat
penyakit,riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
dapat dibuka dalam hal:
1. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam
rangka penegakan hokum atas perintah pengadilan;
3. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
4. Permintaan institusi dan/atau lembaga berdasarkan
ketentuan perundangan-undangan; dan
5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit
medis,sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
Sumber: Pasal 10 ayat (2) Permenkes RI No.
269/Menkes/Per/III/2008
KEGUNAAN REKAM MEDIS
• Permenkes No. 749a tahun 1989 menyebutkan
bahwa Rekam Medis memiliki 5 manfaat yaitu:
• Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan
pengobatan pasien.
– Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum.
– Bahan untuk kepentingan penelitian
– Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
dan
• Sebagai bahan untuk menyiapkan statistic
kesehatan
PENYIMPANAN REKAM MEDIS
No Keluhan Penyakit Aktif Inaktif

Rawat Jalan

1 Umum 5th 5th

2 Mata 5th 10th

3 Jiwa 10th 5th

4 Orthopedi 10th 10th

5 Kusta 15th 15th

6 Ketergantungan obat 15th 15th

7 Jantung 10th 10th

8 Paru 5th 10th

9 Anak Menurut kebutuhan

Sumber: Dirjen Pelayanan Medik


PEMUSNAHAN REKAM MEDIS
• Setelah batas waktu sebagaimana yang
dimaksud pasal 7 Permenkes RI
No.749a/Menkes/Per/XII/1989 dilampaui
rekam medis dapat dimusnahkan.
• Tatacara pemusnahan sebagaimana dimaksud
ayat (1) pasal 7 Permenkes RI No.
749a/Menkes/Per/XII/1989 ditetapkan oleh
Direktur Jenderal.
PEMUSNAHAN REKAM MEDIS
• Menurut Pasal 8 Permenkes RI No.
269/Menkes/Per/III/2008 setelah batas waktu
5 tahun dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik
PEMERIKSAAN FORENSIK KLINIK
PADA KASUS PERLUKAAN
Dokter IGD dan dokter yang
SPVnya diserahkan ke dokter IGD
merawat pasien merancang
Dokter IGD selesai melakukan atau petugas Tata Usaha/Admisi
konsep VER berdasarkan resume
anamnesis, pemeriksaan fisik RS dan menyatukannya dengan
medis dan membuat kesimpulan
Rekam Medis
yang mereka anggap paling tepat.

Kepolisian mengirim seorang


petugas untuk menerima laporan
Berkas diserahkan ke bagian TU
tindak pidana atau bukan langsung dari korban atau
Visum untuk dibuatkan VERnya.
keluarganya dan membuatkan
SPVnya

Bersama VER ini, bagian TU Visum


juga membuatkan surat
melaporkan kasusnya ke polisi
menghubungi Polsek terdekat pengantar untuk VER yang
untuk ditangani lebih lanjut
atau Polsek yang mencakup TKP ditujukan ke kepolisian peminta
secara hukum.
VER yang ditandatangani oleh
direktur RS.

Gambar I: Alur Pengeluaran VeR


Sumber: http://www.scribd.com/doc/17391783/Prosedur-Pemeriksaan-Kedokteran-Forensik-Dan-Standar-Kompetensi
Gambar 2: Gambaran pengertian rekaman medic secara luas
Sumber : http://www.hukor.depkes.go.id/up_prod_permenkes/PMKNo.684ttgPedomanTataKearsipanDinamisDepartemenKesehatan
TERIMA KASIH