Anda di halaman 1dari 17

Laporan Jaga

(Minggu, 5 Juni 2017)

DM JAGA SENIOR: DM Rima dan DM Made


DM JAGA JUNIOR: DM Davina dan DM Hafid

1
IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M
Umur : 6,5 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Mojosari, Puger
Suku : Jawa
Agama : Islam

2/10/2018 2
Y, Perempuan, 3 tahun
Keluhan Utama:
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang


H9SMRS: Pasien mengeluh demam, demam terutama dikeluhkan pada
sore menjelang malam dan mereda saat pagi hari. Demam sumer-sumer.
Menggigil (-)

H3SMRS: Pasien mengeluh nyeri perut disertai kembung. Nyeri terutama


dirasakan pada perut kanan atas. Demam (+) Pucat (+)

H1SMRS: Pasien masih demam. Oleh orang tua pasien, pasien dibawa ke
PKM P dan MRS di PKM P selama 1 hari. Kemudian besoknya pasien
dirujuk ke RS S karena pucat.

3
HMRS: Pasien datang dengan demam dan pucat. Demam mereda pada pagi
hari sampai siang hari. Pasien rujukan dari PKM P dengan titer Thypy O 1/80
dan Thypy H 1/320. Rumple Leed test (-) tidak ditemukan ptekie.
Pasien mengeluhkan pucat, nyeri perut, dan kembung. Namun pasien
tidak mengeluhkan pusing, mual muntah, perdarahan gusi, hematemesis,
mimisan, sesak, pilek, nyeri telan, nyeri telinga, keluhan nyeri kencing,
kencing berwarna kekuningan, ikterus.
 RPD : Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama seperti sekarang
 RPK : Keluarga pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama seperti
sekarang
 Riwayat Pengobatan:
Pengobatan dari PKM (pasien tidak tahu nama obatnya)
 Riwayat lingkungan : -

2/10/2018 4
RIWAYAT PERSALINAN
 Ibu G1P0A0 UK 9 bulan, lahir spontan dibantu bidan
 Lahir langsung menangis.
 BBL: 3125 gram
STATUS GIZI
 Umur : 6,5 tahun
 TB : 112 cm
 BBS : 18 kg
 BBI (CDC) : 19 kg
 SG : 94% (Gizi baik)
Anamnesis Sistem
 Sistem Serebrospinal : Demam (+), Kejang (-)
 Sistem Kardiovaskuler : Anemis (+)
 Sistem Respirasi : Sesak (-), batuk (+), pilek (-)
 Sistem Gastrointestinal : Muntah (-), mencret (+)
 Sistem Urogenital : BAK (+), Nyeri kencing (-)
 Sistem Muskuloskeletal : Paresis/paralisis (-)
 Sistem Integumentum : Ptekie (-), Purpura (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Cukup Dada:
Kesadaran : CM I: simetris (+)
P: ketertinggalan gerak (-)
Status Gizi P: sonor
Umur : 6,5 tahun A: Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
TB : 112 cm S1 S2 Tunggal, Ekstrasistol (-), Gallop (-),Murmur(-)
BBS : 18 kg
BBI : 19 kg Perut:
SG : 94% (Gizi baik) I : Cembung
A : BU (+)
P : hipertimpani
1. GCS : 4-5-6 P : supel, nyeri tekan regio hipokondrium
2. TTV dextra, hepatomegali
 HR : 96 x/menit, CRT < 2 det
 RR : 30 x/menit
 Tax : 38 0C Anggota Gerak:
Atas: Akral hangat: +/+, Edema: -/-
Kepala/Leher: anemis (+), ikterus (-), sianosis (-) dispneu (- Bawah: Akral hangat: +/+, Edema: -/-
), pembesaran KGB (-), lidah tifoid (-)

2/10/2018 9
Hasil Laboratorium
Hematologi (dari PKM)
31 April 2017 Hematologi
Hb 9,8 10,5-13,5 gr/dl 2 Juni 2017
Leukosit 8 6-17,5 x 109/L Hb 8,3 10,5-13,5 gr/dl
Eritrosit 5,42 3,9 – 5,3 / L Leukosit 8,8 6-17,5 x 109/L
Trombosit 200 150-450 109/L Hct 21,9 33-39%
Thypy O 1/80 Thypy H 1/320 Parathypy A & B (-) Trombosit 180 150-450 109/L

Hematologi Profil Eritrosit


3 Juni 2017 3 Juni 2017
Hb 8,4 10,5-13,5 gr/dl MCV 49,1 75-86 fl
Leukosit 9,7 6-17,5 x 109/L MCH 18,4 23-71 Pg
Hct 22,4 33-39% MCHC 37,5 31 – 37 gr/dL
Trombosit 174 150-450 109/L Eritrosit 4,56 3.9 – 5.3 / L
10
Kebutuhan
 Kebutuhan Cairan : 1400 cc/hari
 Kebutuhan Kalori : 1400 kkal/hari
 Kebutuhan Protein : 35 gr/hari

11
Resume
Kumpulan Data Diagnosis/ Diagnosis Rencana Rencana Terapi
Etiologis Banding Diagnosis

Anamnesis •Thypoid fever •Malaria •SI, TIBC Inf. D5 ½ NS 800 cc/24 jam
• Demam 9 hari •Anemia •Anemia e.c •Benzidine Inj. Ceftriaxone 1x520 mg
• Pucat defisiensi besi infeksi kronis test Inf. Paracetamol 3x200 mg
• Nyeri perut kanan atas
p/o
Pemeriksaan fisik Sulfat ferosus 72mg/hari
• TTV
HR : 96 x/menit,
RR : 30 x/menit
Tax : 38 0C

• Perut:
I : Cembung
A : BU (+)
P : hipertimpani,
P : supel, nyeri tekan regio
hipokondrium dextra, hepatomegali
12
DIAGNOSIS KERJA :
• Thypoid fever
• Anemia defisiensi besi

DIAGNOSIS BANDING :
• Dengue fever
• Anemia e.c infeksi kronis

13
RENCANA
DIAGNOSTIK
Pemeriksaan SI dan TIBC
Benzidine test

MONITORING
 Obs. Keadaan umum
 Obs. TTV
 Obs. Demam

14
RENCANA TERAPI
Inf. D5 ½ NS 800 cc/24 jam
Inj. Ceftriaxone 1x520 mg
Inf. Paracetamol 3x200 mg

p/o
Sulfat ferosus 72mg/hari

15
EDUKASI
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita : penyebab, perjalanan
penyakit, perawatan, dan prognosis.

16
TERIMA KASIH