First Trimester Bleeding

First trimester bleeding

 Occurs in 20 to 40% of pregnancies
 Differential diagnosis:
 Ectopic pregnancy
 Threatened or inevitable miscarriage
 Molar pregnancy
 Pregnancy implantation
 Uterine, cervical or vaginal lesions
 Evaluation of first trimester bleeding

• Confirmation of the pregnancy

– urine pregnancy test
• Establishment of the estimated gestational age
• Physical exam
– Vital signs (hypotension, tachycardia)
– Abdominal exam
• Signs of peritonitis
• measurement of the fundus if palpable abdominally
– Speculum exam
• visible cervical or vaginal lesion?
• Open or closed cervical os
– Bimanual exam: Size of uterus
Evaluation of first trimester bleeding

• Transvaginal Ultrasound
– With hCG levels of 1000-2000, an intrauterine gestational sac
should be visualized
– Many parameters, but none with 100% sensitivity and specificity
• Laboratory evaluation
– Complete blood count
– Type and red blood cell antibody screen
• Rhogam should be given to all Rh negative pregnant patients who are
bleeding, regardless of the etiology
– Serial hCG levels are useful if the diagnosis is unclear by
ultrasound
– Progesterone levels are not very helpful
 Threatened abortion

Cervix is closed and there is an

ongoing pregnancy
 Inevitable abortion
– Cervix is open
– Management
• Observation
• medical therapy (misoprostol)
• surgical evacuation of the uterus
– manual vacuum aspiration (MVA)
– dilation and curettage (D&C)
• Incomplete abortion
– Cervix is open, incomplete expulsion
– Management
• Observation
• medical therapy (misoprostol)
• surgical evacuation of the uterus (MVA or D&C)
• Completed spontaneous abortion
– Completed expulsion
– If tissue is available for examination, inspect for villi
Manual vacuum aspiration
 Ectopic pregnancy

• Pregnancy that implants outside of the

endometrial cavity of the uterus
• Risk factors
– Prior Tubal surgery (including tubal ligation)
– Current Intrauterine device
– In vitro fertilization
– Prior ectopic pregnancy
– Tobacco use
– History of infertility
– Prior PID
– Advanced maternal age
Ectopic pregnancy
Ectopic pregnancy
 Ectopic pregnancy

• Medical management
– Methotrexate: Folinic acid antagonist inhibits
dihydrofolic acid reductase and interferes with DNA
synthesis, repair, and replication.
• Surgical management:
– Laparoscopy if the is patient stable
– Laparotomy if the patient hemodynamically unstable
– Salpingostomy versus salpingectomy
Ectopic pregnancy
 Molar pregnancy
Gestational Trophoblastic Disease
• Abnormal trophoblastic proliferation
– Complete mole is 46XX (all paternal)
– Partial moles have 69 chromosomes (maternal
and paternal)
• Up to 20% risk of malignancy, highest for
complete
• High hCG levels
“Snowstorm” appearance of engorged,
grape-like chorionic villi

www.acep.org
 Molar pregnancy

 Treatment is surgical evacuation

 Serial hCG’s
Golden rules of first trimester bleeding

• ALWAYS CHECK A PREGNANCY

TEST
• Rule out ectopic
ABORTUS
 PERDARAHAN PADA KEHAMILAN
MUDA
• ABORTUS
1. ABORTUS IMMINENS
2. ABORTUS INKOMPLETUS
3. ABORTUS INSIPIENS
4. ABORTUS KOMPLETUS
 ABORTUS
DEFINISI :
Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan pada atau
sebelum kehamilan 20 minggu atau buah kehamilan
belum mampu hidup di luar kandungan.
Abortus spontan : abortus yang terjadi secara alamiah
tanpa intervensi luar untuk mengakhiri kehamilan
(keguguran, miscarriage).
Abortus buatan : terjadi akibat intervensi tertentu yang
bertujuan untuk mengakhiri proses kehamilan.
(pengguguran, aborsi atau abortus provokatus)
ABORTUS
DEFINISI :
Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan pada atau
sebelum kehamilan 22 minggu atau buah kehamilan
belum mampu hidup di luar kandungan.
Abortus spontan : abortus yang terjadi secara alamiah
tanpa intervensi luar untuk mengakhiri kehamilan
(keguguran, miscarriage).
Abortus buatan : terjadi akibat intervensi tertentu yang
bertujuan untuk mengakhiri proses kehamilan.
(pengguguran, aborsi atau abortus provokatus)
 Perdarahan Serviks Uterus Gejala/tanda Diagnosis Tindakan
Bercak Tertutup Sesuai Kram perut Abortus Observasi
hingga dengan bawah Imminens perdarahan
sedang usia Uterus lunak Istirahat
gestasi Hindarkan
coitus
Sedikit Limbung Kehamilan Laparatomi
membesar atau pingsan ektopik dan partial
dari normal Nyeri perut yang salpingektomi
bawah terganggu atau
Nyeri goyang salpingostomi
portio
Massa adnexa
Cairan bebas
intraabdomen
Tertutup/ Lebih kecil Sedikit/tanpa Abortus Tidak perlu
terbuka dari usia nyeri perut Inkomplet terapi spesifik
gestasi bawah kecuali
Riwayat perdarahan
ekspulsi berlanjut
hasil konsepsi atau
terjadi infeksi
 Perdarahan Serviks Uterus Gejala/tanda Diagnosis Tindakan
Sedang Terbuka Sesuai Kram atau Abortus Evakuasi
hingga usia nyeri perut insipiens
masif/banyak kehamilan bawah
Belum terjadi
ekspulsi
hasil
konsepsi
Kram atau Abortus Evakuasi
nyeri perut Inkomplit
bawah
Ekspulsi
sebagian
hasil
konsepsi
Terbuka Lunak dan Mual/muntah Abortus Evakuasi
lebih besar Kram perut mola Tatalaksana
dari usia bawah mola
gestasi Sindroma
mirip
preeklamsia
Tak ada janin
ke luar
jaringan
seperti
anggur
 Penilaian Klinis

Abortus Spontan
• Abortus imminens
Terjadi perdarahan bercak yang menunjukkan
ancaman terhadap kelangsungan suatu
kehamilan. Dalam kondisi seperti ini, kehamilan
masih mungkin berlanjut atau dipertahankan
• Abortus Insipiens
Perdarahan ringan hingga sedang pada
kehamilan muda dimana hasil konsepsi
masih berada di dalam cavum uteri. Kondisi
ini menunjukkan proses abortus sedang
berlangsung dan akan berlanjut menjadi
abortus inkomplit atau komplit
• Abortus Inkomplit
Perdarahan pada kehamilan muda dimana
sebagian dari hasil konsepsi telah ke luar
dari cavum uteri melalui canalis servikalis
• Abortus Komplit
Perdarahan pada kehamilan muda di mana
seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan dari
cavum uteri
Abortus Infeksiosus
Adalah abortus yang disertai komplikasi
infeksi. Adanya penyebaran kuman atau
toksin ke dalam sirkulasi dan cavum
peritonium dapat menimbulkan septikemia,
sepsis atau peritonitis.
Retensi Janin Mati (Missed Abortion)
Perdarahan pada kehamilan muda disertai
dengan retensi hasil konsepsi yang telah
mati hingga 8 minggu atau lebih. Biasanya
diagnosis tidak dapat ditentukan hanya
dalam satu kali pemeriksaan, melainkan
memerlukan waktu pengamatan dan
pemeriksaan ulang.
Abortus Tidak Aman (Unsafe Abortion)
Upaya untuk terminasi kehamilan muda di
mana pelaksana tindakan tersebut tidak
mempunyai cukup keahlian dan prosedur
standar yang aman sehingga dapat
membahayakan keselamatan jiwa pasien.
PENANGANAN
• Penilaian awal :
- Keadaan umum pasien
- Tanda-tanda syok (pucat, keringat banyak, pingsan,
tekanan sistolik < 90 mmHg, nadi > 112 X/menit
- Bila disertai massa lunak adneksa, nyeri perut bawah,
cairan bebas kavum pelvis : KET
- Tanda-tanda infeksi atau sepsis (demam tinggi,sekret
berbau,nyeri perut bawah, dinding perut tegang, nyeri
goyang porsio, dehidrasi, gelisah atau pingsan)
- Tentukan : penanganan pada fasilitas kesehatan setempat
atau dirujuk.
• Penanganan khusus
Abortus imminens
- Tidak diperlukan pengobatan medik khusus atau tirah
baring total
- Anjurkan tidak melakukan aktifitas fisik berlebihan atau
melakukan hubungan seksual
- Bila perdarahan :
* berhenti : lakukan asuhan antenatal terjadwal dan
penilaian ulang bila perdarahan lagi.
* perdarahan terus : nilai kondisi janin (USG). Lakukan
konfirmasi kemungkinan adanya penyebab lain (KET,
Mola)
* pada fasilitas kesehatan sarana terbatas, pemantauan
hanya dilakukan melalui gejala klinik dan
pem.ginekologik.
• Abortus insipiens
• Lakukan evakuasi hasil konsepsi
- bila usia gestasi < 16 minggu, evakuasi dilakukan dengan peralatan
Aspirasi Vakum Manual (AVM) setelah bagian-bagian janin dikeluarkan.
- Bila usia gestasi ≥ 16 minggu, evakuasi dilakukan dengan prosedur
Dilatasi dan Kuretase
Bila prosedur evakuasi tidak dapat segera dilakukan, atau usia gestasi > 16
minggu, lakukan tindakan pendahuluan dengan :
- infus oksitosin 20 unit dalam 500 cc NS atau RL mulai 8 tetes/menit
dinaikkan hingga 40 tetes/menit, sesuai kondisi kontraksi uterus hingga
terjadi pengeluaran hasil konsepsi
- Ergometrin 0,2 mg IM yang diulang 15 menit kemudian
- Misoprostol 400 mg peroral dan apabila masih diperlukan, dapat diulangi
dengan dosis yang sama setelah 4 jam dari dosis awal.
Hasil konsepsi yang tersisa dikeluarkan dengan AVM atau kuretase.
• Abortus inkomplit
• Tentukan besar uterus (taksiran usia gestasi),kenali dan
atasi setiap komplikasi (perdarahan
hebat,syok,infeksi/sepsis)
• Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yang
disertai perdarahan hingga ukuran sedang,dapat
dikeluarkan secara digital atau cunam ovum.Setelah itu
evaluasi perdarahan:
- Bila perdarahan berhenti,beri ergometril 0,2 mg IM
atau misoprostol 400 mg peroral.
• - Bila perdarahan terus berlangsung,evakuasi sisa hasil
konsepsi dengan AVM atau D & K.
• Bila tak ada tanda-tanda infeksi beri antibiotika profilaksis
(Ampisilin 500 mg oral atau doksisiklin 100 mg)
• Bila tjd infeksi : ampisilin 1 gr dan metronidazol 500 mg
tiap 8 jam
• ABORTUS KOMPLIT
_ Apabila kondis pasien baik, cukup beri ergometrin 3 X 1
tablet perhari untuk 3 hari
• Jika tidak ada tanda-tanda infeksi tidak perlu diberi
antibiotika
• Abortus infeksiosus
• Kasus ini berisiko tinggi untuk terjadi sepsis,apabila
fasilitas kesehatan setempat tidak mempunyai fasilitas
yang memadai,rujuk pasien ke rumah sakit.
• Sebelum merujuk pasien lakukan restorasi cairan yang
hilang dengan NS atau RL melalui infus dan berikan
antibiotik (misalnya : ampisilin 1 gr dan metronidazol
500 mg).
• Jika ada riwayat abortus tidak aman,beri ATS dan TT.
• Pada fasilitas kesehatan yang lengkap,dengan
perlindungan antibiotik berspektrum luas dan upaya
• Stabilisasi hingga kondisi pasien memadai,dapat
dilakukan pengosongan uterus sesegera mungkin
(lakukan secara hati – hati kerena tingginya kejadian
perforasi pada kondisi ini)

• Missed abortion
• Missed abortion seharusnya ditangani di rumah sakit
atas pertimbangan :
• Plasenta dapat melekat sangat erat di dinding
rahim,sehingga prosedur evakuasi (kuretase) akan
lebih sulit dan resiko perforasi lebih tinggi.
• Pada umumnya kanalis servisis dalam keadaan
tertutup sehingga perlu tindakan dilatasi dengan
batang laminaria selama 12 jam.
• Tingginya kejadian komplikasi hipofibrinogenemi yang
berlanjut dengan gangguan pembekuan darah.