INFECCIONES TGI

VAGINA NORMAL
 El contenido vaginal normal está compuesto por
secreciones de las Gl. sebáceas, sudoríparas, de
Bartholin y de Skene; el trasudado proveniente
de la pared vaginal, las células vaginales y
cervicales exfoliadas, el moco cervicouterino,
secreciones endometriales y los
microorganismos de la flora vaginal normal y sus
metabolitos.
 VAGINA NORMAL
 Secreción clara, blanquecina, viscosa, inodora,
homogénea o con pequeños flóculos
 Las secreciones pueden aumentar a mitad del
ciclo por aumento del moco cervicouterino
 pH menor a 4,5
 Menos de 10 PMN por cpo
 Células epiteliales con bordes enteros
 VAGINA NORMAL
 La flora vaginal normal es predominantemente
aerobia
 Lactobacillus, Corynebacterium, Gardnerella,
S.epidermidis, S.aureus, S.grupo B,
Enterococcus, E.coli, Proteus, Klebsiella,
Enterobacter, Mycoplasma hominis,
U.Urealyticum, Clostridium, Levaduras,
Peptococcus, Peptostreptococcus, Prevotella,
Fusobacterium, etc.
 VAGINA NORMAL
 Las especies de Lactobacillus actúan sobre la glucosa-6-
fosfato proveniente del glucógeno de las células
superficiales e intermedias del epitelio cervicovaginal,
produciendo como metabolito el ácido láctico,
responsable de cifras de pH de 3,8 a 4,5.
 Microorganismos de la flora endógena pueden tener
factores de virulencia que se expresan bajo cierta
circunstancia, y los transforman en patógenos.
 FLUJO
 Microbianas: bacterias, hongos, protozoarios, parásitos,
virus
 Físicas: cuerpos extraños, irritación por tejidos
sintéticos
 Químicas: lociones, jabones, desodorantes, productos
de higiene íntima
 Alérgicas
 Psiconeurovegetativas: estrés
 Hormonales: embarazo, ACO, disfunciones endocrinas
 Alteraciones locales: dermopatías, heridas, tumores
 Enfermedades grales: DBT, infecciones, caquexia
VAGINOSIS
BACTERIANA
 VAGINOSIS BACTERIANA
 Infección más fte en mujeres en edad reproductiva
 Es considerada una infección endógena y no una ETS
 Desaparición de los lactobacillus, aumento del pH
vaginal, proliferación de bacterias anaerobias
 Etiología polimicrobiana: Gardnerella vaginalis,
Anaerobios, Mobiluncus y Mycoplasma spp (Complejo
GAMM)
 FR: edad reproductiva (dependencia hormonal), uso
DIU, raza negra, duchas vaginales, coito frecuente
 VAGINOSIS BACTERIANA
 CLINICA
- Secreción vaginal grisácea, homogénea con olor
a pescado, distribuida sobre toda la pared vaginal
(signo de la pincelada)
- Prurito, disuria, ardor vulvar
- Menstruaciones fétidas, mal olor postcoital
 VAGINOSIS BACTERIANA
 DIAGNOSTICO
- pH mayor a 4,5
- “Clue cells” o células guías por microscopia (células
epiteliales superficiales con bacterias adheridas
obliterando el borde celular)
- Test de aminas positivo (por añadidura de KOH al
10%). Altamente sensible (95%), pero poco específico
(la tricomoniasis tiene pH elevado y test amina positivo)
- Rta inflamatoria negativa (menos de 10 PMN por cpo)
VAGINOSIS BACTERIANA
VAGINOSIS BACTERIANA
 VAGINOSIS BACTERIANA
Se tratan sólo las pacientes sintomáticas

 TRATAMIENTO
- Metronidazol 500 mg cada 12 hs por 7 días VO
- Clindamicina 300 mg cada 12 hs por 7 días VO
- Metronidazol 2 g única dosis
- Ampicilina o amoxicilina 500 mg cada 6 hs por 10 días VO
- Clindamicina óvulos 100 mg por 3 días vía vaginal
- Metronidazol gel 0,75%, aplicar 5g antes de acostarse, durante 5 noches

El tratamiento de la pareja NO disminuye el índice de recurrencia en la

mujer, por tal motivo no se recomienda el mismo.
 VB Y EMBARAZO

TRATAMIENTO
- Metronidazol 250 mg cada 8 hs por 7 días VO

- Metronidazol 2 g única dosis VO

- Clindamicina 300 mg cada 12 hs por 7 días VO

Preferentemente NO usar en 1º trimestre

VAGINITIS POR
TRICOMONAS
 VAGINITIS POR TRICOMONAS
 Producida por un parásito anaerobio flagelado,
Trichomonas vaginalis
 Alta tasa de transmisión por vía sexual, 70%
 ITS más asociada a otras ITS
 En el 60% de ptes con tricomoniasis puede
diagnosticarse vaginosis bacteriana
 La morbilidad está relacionada a su asociación
con VB
VAGINITIS POR TRICOMONAS
 VAGINITIS POR TRICOMONAS
 CLINICA (depende del tamaño del inóculo)
- Secreción vaginal abundante, purulenta,
maloliente, amarilloverdosa, espumoso
- Síntomas vulvares: prurito, ardor, quemazón,
eritema
- Síntomas urinarios
- Dispareunia
- Eritema vaginal y colpitis macular (cuello uterino
en “fresa”)
VAGINITIS POR TRICOMONAS
VAGINITIS POR TRICOMONAS
 VAGINITIS POR TRICOMONAS
 DIAGNOSTICO
- pH elevado, pero a diferencia de la VB puede
cursar con pH menor a 4,5
- Test de aminas positivo (raramente es negativo)
- Microscopía: visualización del parásito mediante
examen en fresco con sc fisiológica o tinción
con Giemsa. Visualizar un solo parásito
establece el diagnóstico
- Rta inflamatoria positiva
 VAGINITIS POR TRICOMONAS
 TRATAMIENTO
- Metronidazol 2 g única dosis VO
- Tinidazol 2 g única dosis VO
- Metronidazol 500 mg cada 12 hs por 7 días VO
- Metronidazol 500 mg óvulos, uno por día por 7 días

Proscribir relaciones sexuales y consumo de alcohol durante el

tratamiento (24 hs luego del tto con metronidazol y 72 hs luego
del tinidazol)

SIEMPRE TRATAR A LA PAREJA (igual esquema)

 TRICOMONIASIS Y EMBARAZO
 1º TRIMESTRE: tto local (óvulos) y oral a la
pareja
 2º y 3º TRIMESTRE:
- Metronidazol 2 g única dosis VO
- Tinidazol 2 g monodosis

TRATAR A LA PAREJA!!
CANDIDIASIS
 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
 75% mujeres experimenta cvv durante su vida
 45% dos o más crisis por año
 Candida albicans 85-90%, comensal del tracto
intestinal y genital
 Colonización vaginal asintomática, 15-20%
 Factores predisponentes: atb, embarazo, dbt,
inmunosupresión, aco
 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
 CLINICA
SINTOMAS: prurito, ardor vulvar, vulvodinia,
dispareunia, disuria, polaquiuria, tenesmo
SIGNOS: flujo aspecto leche cortada,
blancogrisáceo con o sin flóculos, eritema,
edema, exulceraciones y úlcera por rascado. pH
vaginal normal, test aminas negativo, colpitis a
puntos blancos
 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
 DIAGNOSTICO
- Microscopia: hifas con blastosporos adheridos
- Cultivo
- PAP: positivo solo en el 25% de los casos
 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
 TRATAMIENTO
- Fluconazol 150 mg monodosis VO
- Tioconazol 300 mg monodosis Ovulo
- Isoconazol 600 mg monodosis Ovulo
- Clotrimazol 500 mg monodosis Ovulo
- Miconazol 400 mg ovulos, 1 por día por 3 días
- Nistatina 500000 U c/8 hs por 7 días VO
- Nistatina 100000 U ovulos, 1 por día por 7-14 días

NO TRATAR A LA PAREJA
 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
CANDIDA NO ALBICANS (glabrata,
tropicalis)
No responden al fluconazol
TRATAMIENTO
Dosis ataque: óvulos de ácido bórico 600 mg/día
por 2 semanas
Dosis mantenimiento: Nistatina 100000 UI/día
por 6 meses
 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
RECURRENTE
 4 o más episodios comprobados en 1 año
 Alteración inmunológica vaginal
TRATAMIENTO
Episodio agudo:
- Fluconazol 150 mg día. Repetir a las 72 hs
- Ovulos o cremas locales por 7-14 días
Mantenimiento:
- Fluconazol 150 mg semanales por 6 meses
- Itraconazol 100 mg/día o 400 mg semanales por 6 meses
- Clotrimazol 500 mg ovulos semanales por 6 meses
 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
Y EMBARAZO
SOLO TRATAMIENTO LOCAL
- Nistatina óvulos 100000 UI/día por 14 días
- Isoconazol crema 1%, una aplicación por noche
por 7 días
- Isoconazol óvulos 600 mg monodosis
- Tioconazol óvulos 300 mg monodosis

NO TRATAR A LA PAREJA
Muchas gracias!
ENFERMEDAD
PELVIANA
INFLAMATORIA
 EPI
 Sindrome caracterizado por la infección del
tracto genital superior (útero, trompas y/o
ovarios) y sus estructuras adyacentes (tejido
celular pelviano y/o peritoneo)

 5-20% de infecciones ginecológicas

 Incidencia: 1-2% mujeres por año

 EPI
 ETIOLOGIA POLIMICROBIANA
- Neisseria gonorrheae
- Chlamidia trachomatis

- Micoplasmas

- Bacterias aerobias (E.coli, S.grupoB)

- Bacterias anaerobias (Peptococcus, Peptostreptococcus)

- Actinomyces israelii

- Micobacterium tuberculosis
 EPI
 CLASIFICACIÓN
EPI CRONICA
Agentes específicos como tuberculosis, parásitos o
micosis
EPI AGUDA
Microorganismos exógenos o de la flora endógena
EPI PRIMARIA O ASCENDENTE
Se inicia en el TGI y asciende, vía canalicular
EPI SECUNDARIA O POR CONTIGUIDAD
Secundaria a la infección de órganos vecinos (apendicitis,
diverticulitis). Vía linfática o hemática
 EPI
 FACTORES DE RIESGO
- Edad temprana inicio sexual
- Múltiples parejas sexuales
- Maniobras instrumentales cervicovaginales
- Vaginosis bacteriana
- Antecedentes de ETS
- Edad: 70% menores de 25 años
- Anticonceptivos: DIU aumenta el riesgo
- Antecedentes de EPI: 25% desarrollan otro episodio
 EPI
DIAGNOSTICO
 Anamnesis

 Clínica

 Laboratorio

 Cultivos

 Ecografía

 Laparoscopía (diagnóstico clínico que no responde al

tratamiento médico o diagnóstico dudoso)
 EPI
 CLINICA
- Dolor pelviano espontáneo o provocado con o
sin reacción peritoneal
- Frenkel positivo
- Empastamiento anexial o tumor inflamatorio
pelviano
- Secreción purulenta
- Sme febril
 EPI
 ESTADIOS CLINICOS
I- Salpingitis y/o endometritis sin reacción
peritoneal
II- Salpingitis con reacción peritoneal, sin masas
anexiales
III- Absceso tubo-ovárico o absceso central del
ovario
IV- Peritonitis difusa
 EPI
CRITERIOS DIAGNOSTICO CLINICO
MAYORES
- Dolor abdominal inferior
- Dolor anexial bilateral
- Frenkel positivo
MENORES
- Fiebre
- Leucorrea
- Leucocitosis
- VSG o PCR elevadas
- Masa anexial palpable o por ecografía
- Cultivos + para gonococo o chlamydia
 EPI
 Un criterio mayor y uno menor: 78%
especificidad
 Un criterio mayor y dos menores: 90%
especificidad
 Un criterio mayor y tres menores: 96%
especificidad
 EPI
 EX COMPLEMENTARIOS
- VSG elevada. Valores mayores a 20 mm tienen S del
75-80%. Su elevación no es precoz, pudiendo
evidenciarse 7 a 15 días del inicio del cuadro clínico
- PCR elevada en el 80% de los casos. Asciende más
precozmente que la VSG
- Leucocitosis mayor a 10.000 con neutrofilia. Pero solo
ocurre en el 50% de los casos, por lo tanto un recuento
normal no descarta EPI
- CA125 elevado. No se pide de rutina
 EPI
- Estudio microbiológico de endocervix,
endometrio, punción FSD
- Hemocultivos
- Serología para Chlamydia (IgA, IgM). Valor
relativo en EPI aguda, útil para evaluar secuelas
- Rx abdomen de pie y acostada (peritonitis, signo
del reboque, neumoperitoneo)
- Ecografía TV, en especial para control evolutivo
 EPI
 LAPAROSCOPIA
- Permite confirmar o descartar el dg clínico,
tomar muestras microbiológicas, evaluar la
gravedad, el compromiso de los anexos
- Permite drenar abscesos, liberar adherencias

- No está exenta de riesgos, por lo tanto conviene

limitarla a los casos de dg dudoso o fracaso del
tto antibiótico inicial
 EPI
 CLASIFICACIÓN LAPAROSCOPICA
- EPI leve: trompas gruesas, eritematosas,
móviles, con ostium abierto
- EPI moderada: trompas menos móviles,
adherencias laxas, exudado viscoso en cavidad
peritoneal, con o sin adherencias fímbricas
- EPI grave: adherencias gruesas, órganos
pelvianos adheridos entre sí y al epiplón,
piosálpinx o absceso tuboovárico
 EPI
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
 Apendicitis
 Ruptura de cuerpo lúteo
 Ruptura de quiste folicular
 Embarazo ectópico
 Torsión ovario
 Mioma en necrobiosis
 Endometriosis
 Torsión de mioma subseroso
 Adherencias pelvianas
 Tromboflevitis pelviana
 EPI
 CRITERIOS INTERNACION
- EPI + DIU
- EPI + embarazo
- EPI + HIV
- EPI en adolescente
- Dificultad en el seguimiento
- Intolerancia medicación VO
- EPI previa
- Abdomen agudo
- Bcos mayor 16.000
 EPI
 COMPLICACIONES INMEDIATAS
- Peritonitis difusa
- Shock séptico
- Tromboflevitis séptica
- Sme. De Fitz-Hugh-Curtis

 COMPLICACIONES MEDIATAS
- Esterilidad (15-20% Y 40% en ptes con recidivas)
- Dolor pelviano crónico con o sin dispareunia (directamente
proporcional a las adherencias)
- Embarazo ectópico (4 a 10 veces más fte)
 EPI
 SINDROME FITZ-HUGH-CURTIS
- Perihepatitis más salpingitis
- Dolor en hipocondrio derecho
- Vesícula normal
- Adherencias entre cápsula hepática y pared
anterior abdominal
- Fiebre
- Asociado a Chlamydia (más fte) y/o Gonococo
EPI
 EPI
 TRATAMIENTO AMBULATORIO
- Ofloxacina 400mg o Ciprofloxacina 500mg VO
c/12 hs + Metronidazol 500mg VO c/12 hs
durante 10 días
- Ceftriaxona 125mg IM monodosis +
Azitromicina 1g VO monodosis o Doxiciclina
100mg VO c/12 hs por 7 días
- Ciprofloxacina 500mg monodosis + Doxiciclina
100mg VO c/12 hs por 7 días
 EPI
 TRATAMIENTO PARENTERAL
- Cefoxitina IV 2g c/6 hs o Cefotetan IV 2g c/12 hs +
Doxiciclina 100mg IV c/12 hs
- Ofloxacina 400mg IV o Ciprofloxacina 200mg IV c/12
hs + Metronidazol 500mg IV c/8 hs por 48 hs, luego
continuar VO
- Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + Gentamicina
IV o IM 2 mg/kg (dosis carga) seguida de 1,5mg/kg
c/8 hs (dosis mantenimiento)
 EPI Y EMBARAZO
 TRATAMIENTO
- Ceftriaxona o espectinomicina IM 2g monodosis
- Eritromicina VO 500mg c/6 hs por 7 días
- Amoxicilina 500mg VO c/8 hs por 7 días
- Azitromicina VO 1g monodosis
MUCHAS GRACIAS