Anda di halaman 1dari 33

PRESENTASI KASUS

Stroke iskemik

dr. Catur Banuaji, SpS

Syifa Aulia Luthfiyani


1620221189

KEPANITERAAN KLINIK SMF SARAF


RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN
JAKARTA
IDENTITAS
• Nama : Tn. MY
• No. RM : 02-34-15-XX
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 52 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Alamat : Bekasi
• Ruang perawatan : Dahlia bawah
• Masuk RS : 30 Desember 2017
ANAMNESIS

Teknik : aloanamnesis tanggal 10 Januari 2018


di bangsal Dahlia bawah.

Keluhan utama : Lengan dan tungkai kanan lemah


sejak 1 hari SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• lemah terjadi tiba-tiba ketika pasien bangun tidur dan hendak
ke kamar mandi sehingga pasien terjatuh
• pasien sulit bicara, mulut mencong ke sisi kiri, lemah disertai
baal namun masih bisa digerakkan. Lemah tidak bertambah
berat sampai saat ini
• Pusing berputar, pandangan buram atau ganda, telinga
berdenging dan penurunan pendengaran disangkal
• Pingsan, sakit kepala, mual dan muntah disangkal
• Di IGD RSUP Persahabatan pasien dalam keadaan sadar, hanya
saja tidak bisa diajak komunikasi namun mengerti perintah.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah didiagnosis stroke sebelumnya, riwayat


hipertensi, DM, kolesterol dan penyakit jantung tidak diketahui
karena tidak pernah memeriksakan diri. Pasien memiliki riwayat
vertigo.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat stroke pada keluarga, hipertensi, DM dan penyakit


jantung disangkal.
RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat pengencer darah

RIWAYAT KEBIASAAN

Pasien merokok sejak SMP, bisa menghabiskan 2 bungkus


perhari, jarang berolahraga. Riwayat penggunaan alkohol
disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
• KU: Tampak Sakit Sedang Status internus
• Kesadaran : Compos Mentis, Kepala : Normocephal
GCS E4VafasiaM6 Mata : Dalam batas normal
• Gizi : Baik Telinga : Dalam batas normal
BB: 65 kg TB: 168 cm IMT: 23.2 Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Tanda vital
Thoraks :Normochest, simetris, VBS
• TD : 110/60 mmHg +/+ , rhonki -/-,wheezing -/-, cor S1-
• HR : 82 x/menit S2 normal, reguler, murmur (-),
• RR : 19 x/menit gallop (-)
Abdomen: Datar, BU (+) normal,
• Suhu : 37 oC supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan N. Cranialis N III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis,
N I ( Olfaktorius) Abdusens)
Daya penghiduan : Sulit • Ptosis : -/-
dilakukan • Strabismus : -/-
N II (Opticus) • Nistagmus : -/-
• Lapang pandang (tes • Eksoftalmus : -/-
konfrontasi) : Sulit dilakukan • Enoftalmus : -/-
• Pemeriksaan visus kasar : • Gerakan bola mata :baik ke segala
Sulit dilakukan arah +/+
• Pemeriksaan buta warna : • Pupil :
Sulit dilakukan bentuk (bulat / bulat), diameter (3
• Funduscopy tidak dilakukan mm/ 3 mm), refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
PEMERIKSAAN FISIK
N V (Trigeminus) N VII (Facialis)
• Sensorik • Sensorik
– V1 (opthalmik): Sulit dilakukan Pengecapan 2/3 anterior lidah
– V2 (maksilar): Sulit dilakukan sulit dilakukan
– V3 (mandibular): Sulit • Motorik
dilakukan
– Mengangkat alis: alis kanan
• Motorik tertinggal
– Menggigit: Dalam Batas – Memejamkan mata: Dalam
Normal Batas Normal
– Membuka Rahang: Dalam – Meringis: lipatan nasolabial
Batas Normal kanan tidak ada
– Mengunyah : Dalam Batas – Menggembungkan pipi: Dalam
Normal Batas Normal
– Kesan : parese nervus VII
dekstra perifer
PEMERIKSAAN FISIK
N VIII (Vestibulocochlear) N XI (Accesorius)
Koklear • Inspeksi, palpasi, dan tes kekuatan
tes Rinne : sulit dilakukan m.Sternocleidomastoid dan
tes Weber : sulit dilakukan m.Trapezius: DBN
Vestibular : Sulit dilakukan
• Menoleh kanan, kiri, bawah : DBN
N IX ( Glossopharyngeus ) dan N X • Mengangkat bahu: DBN
(Vagus)
• Inspeksi arcus faring dan uvula: N XII (Hipoglossus)
berada di tengah
• Sensorik : Pengecapan 1/3 Lidah dalam rongga mulut: atropi (-)
posterior lidah sulit dilakukan Lidah saat menjulur: fasikulasi (-),
• Refleks muntah (+) lateralisasi kesisi kanan
Kesan : parese nervus XII dekstra
sentral
PEMERIKSAAN FISIK
Rangsang meningeal

• Kaku kuduk : (-)

• Laseque : (-)
 Kekuatan
• Kernig : (-) 1111 4444
2222 4444
• Brudzinski I : (-)

• Brudzinski II: (-)


PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan refleks patologis Pemeriksaan koordinasi dan
keseimbangan
• Hoffman dan Trommer : -/- • Cara berjalan : Sulit dilakukan
• Babinski : -/ • Tes romberg : Sulit dilakukan
• Chaddock : -/ • Tandem Walking: Sulit dilakukan
• Oppenheim : -/ • Disdiadokokinesia :Sulit dilakukan
• Tes telunjuk hidung : Sulit dilakukan
• Gordon : -/-
• Tes telunjuk telunjuk : Sulit
• Schaefer : -/- dilakukan
• Rossolimo : -/- • Tes Rebound : Sulit dilakukan
• Mendel-Bechtrew : -/-
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Sistem Saraf


Otonom
BAK, BAB dan Berkeringat : DBN

Fungsi luhur
• Fungsi bahasa : Afasia motorik
• Fungsi orientasi: Sulit dinilai
• Fungsi memori: Sulit dinilai
• Fungsi emosi : Sulit dinilai
• Fungsi kognisi : Sulit dinilai
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Darah perifer lengkap

Hemoglobin 14.4 13.0 - 16.0 g/dL


Hematokrit 40.7 37.0 - 43.0 %
Eritrosit 4.97 4.0 - 5.0 juta/L
MCV/VER 81.9 82.0 - 92.0 fL
MCH/HER 29.0 27.0 – 31.0 pg
MCHC/KHER 35.4 32.0 – 36.0 g/dL
Leukosit 14.7 5.00 – 10.00 /L
Trombosit 352 150 - 400 /L
Hitung jenis
Basofil 0.2 0–1%
Eosinofil 0.2 1–3%
Neutrofil 84.0 52.0 – 76.0 %
Limfosit 10.2 20 – 40 %
Monosit 5.4 2–8%
RDW-CV 13.2 11.5 – 14.5 %
Kimia klinik
SGOT 22 5 – 34U/L
SGPT 21 0-55U/L
Albumin 2.7 3.5-5.2g/dL
Ureum 19 15-40mg/dL

Kreatinin 0.9 0.6 - 1.2 mg/dL

Glukosa Sewaktu 106 70 - 200 mg/dL


Kolesterol total 191 <200 mg/dL
Kolesterol HDL 38 <40 mg/dL
Kolesterol LDL 127 <100 mg/dL
Imunoserologi
Troponin I Hs 1.40 <26 pg/mL
Rontgen thoraks (30-12-2017)
Hasil : dalam batas normal

Foto CT Scan kepala non kontras (30-12-2017)


Hasil : Sesuai infark emboli pada teritori arteri cerebri
media kiri, tidak terlihat perdarahan intracranial
PEMERIKSAAN FISIK

Assesment

• Diagnosis klinis : Hemiparese dekstra, Afasia motorik,


Hemiparese sinistra (sequele), wajah asimetris, hiperkolesterolemia

• Diagnosis topis : Hemisphere sinistra, Area Broca, batang otak

• Diagnosis etiologis : iscemic/infarc Cerebrovascular disease

• Diagnosis patologi : Emboli pada teritori arteri cerebri media kiri,

• Diagnosis kerja : iscemic/infarc Cerebrovascular disease


Planning
Terapi Non Medikamentosa :
• Pemasangan kateter folley
• Pemeriksaan darah perifer lengkap, hemostasis, glukosa sewaktu, profil
lipid, imunoserologi
• Pemeriksaan Radiologi CT Scan  kepala
• Konsul interna dan kardiologi
• Konsul Rehab medik
• Konsul terapi wicara
 Aspilet loading 320mg lalu  Aspilet 325mg
maintenance 1x80mg  Citikolin 2x1000mg IV 3 hari, lalu
 Manitol loading 250cc selanjutnya 2x1000mg selama 3 minggu
4x125cc  Simvastatin 1x20mg
 Pletaal 1x100mg  Ranitidin 2x50mg
 Simvastatin 1x20mg  Manitol 0.5mg/kg iv dalam
 Ranitidin 2x50mg >20menit, diulang tiap 6 jam
32.5mg iv
TINJAUAN PUSTAKA
STROKE
DEFINISI
Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih
dari 24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak,
stroke sekunder karena trauma maupun infeksi.1

ETIOLOGI
Stroke dengan defisit neurologik yang terjadi tiba-tiba dapat disebabkan
oleh iskemia atau perdarahan otak. Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi
fokal pembuluh darah otak yang menyebabkan turunnya suplai oksigen
dan glukosa ke bagian otak yang mengalami oklusi. Oklusi dapat berupa
trombus, embolus, atau tromboembolus, menyebabkan hipoksia sampai
anoksia pada salah satu daerah percabangan pembuluh darah di otak
tersebut. Stroke hemoragik dapat berupa perdarahan intraserebral atau
perdarahan subrakhnoid.2
FAKTOR RISIKO
Ada faktor yang tidak dapat dimodifikasi, dapat dimodifikasi
dan masih dalam penelitian yaitu:
• Tidak dapat dirubah : Usia, jenis kelamin, ras, genetik.
• Dapat dirubah : Hipertensi, merokok, diabetes, fibrilasi
atrium, Kelainan jantung, hyperlipidemia, terapi pengganti
hormone, anemia sel sabit, nutrisi, obesitas dan aktifitas
fisik.
• Dalam penelitian lebih lanjut : Sindroma metabolic,
kontrasepsi oral, Obstructive Sleep Apnea, migraine, hiper-
homosisteinemia dan hiperkoagulabilitas.
EPIDEMIOLOGI

Prevalensi stroke nasional berdasarkan Riskesdas 2013 sebesar


12,1‰, tertinggi di provinsi Sulawesi Selatan (17,9‰) dan
terendah provinsi Papua Barat, Lampung, dan Jambi (5,3‰).
DIAGNOSIS3,4
Alat penilaian sederhana untuk stroke adalah “SEGERA KE
RS”, yaitu :3
• Senyum tidak simetris ,
• Gerak separuh anggota tubuh melemah tiba-tiba,
• BicaRa pelo atau tiba-tiba tidak dapat bicara atau tidak
mengerti kata-kata/bicara,
• Kebas atau baal,
• Rabun,
• Sakit kepala hebat yang muncul tiba-tiba dan gangguan fungsi
keseimbangan
PERIODE EMAS PENANGANAN STROKE
• Periode emas adalah waktu yang sangat berharga untuk
penanganan Stroke, yaitu kurang dari 4,5 jam sejak pertama
kali muncul gejala dan tanda sampai dilakukan penanganan
stroke di Rumah Sakit. Sehingga penderita harus sudah tiba di
Rumah Sakit kurang dari 2 jam.
Terapi
• Hipoglikemia (kadar gula darah <
• Terapi Umum
60 mg% atau < 80 mg% dengan
- oksigen 1-2 liter/menit gejala) diatasi segera dengan
- dilakukan intubasi dan beri cairan dekstrosa 40% iv sampai kembali
kristaloid/koloid 1500-2000 mL normal.
dan elektrolit • Nyeri kepala atau mual dan
- Dilakukan pemeriksaan CT scan muntah diatasi dengan
otak, elektrokardiografi, foto pemberian obat-obatan sesuai
toraks, darah perifer lengkap dan gejala.
jumlah trombosit, protrombin • Tekanan darah tidak perlu segera
time/INR, APTT, glukosa darah, diturunkan, kecuali bila tekanan
kimia darah (termasuk elektrolit); sistolik ≥220 mmHg, diastolik
jika hipoksia ≥120 mmHg, maks 20%
- Kadar gula darah >150 mg% harus • Jika kejang, diberi diazepam 5-20
dikoreksi sampai batas gula darah mg iv pelan-pelan selama 3
sewaktu 150 mg% dengan insulin menit, maksimal 100 mg per hari;
drip intravena kontinu selama 2-3 dilanjutkan pemberian fenitoin,
hari pertama. karbamazepin).
Terapi Khusus4

• trombolitik rt-PA (recombinant tissue Plasminogen


Activator).

0,9mg/kg (dosis maksimal 90 mg) secara infusi selama 60


menit dan 10% dari total dosis diberikan secara bolus
selama 1 menit.

• Antitrombotik

Aspilet 325 mg
ANALISA
KASUS
ANAMNESA
Selain itu stroke dapat dibedakan berdasarkan skor Siriraj.8

Skor iriraj pada pasien adalah : (2,5x0) + (2x0) + (2x0)+ (0,1x60)-(3x0)-12 = -6


• Dari anamnesa, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang ditegakkan diagnosa stroke non hemoragik

dengan penatalaksanaannya sebagai berikut:


Prognosis :

• Quo ad Vitam : bonam

• Quo ad Functionam: dubia ad bonam

• Quo ad Sanationam : dubia ada malam