Kajian Etika dan Kinerja Layanan

Primer di Era JKN

Dr. Alwi Samy, MKM
Palembang, 2 Desember 2017
 Agenda
• Dasar Hukum TKMKB
• Etika
• Fraud
• Audit Medis
• Audit Regulasi
• KBKP
 DASAR HUKUM
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
KENDALI MUTU DAN BIAYA DIATUR DALAM :
1. UU NO.40 TAHUN 2004 TENTANG SJSN PASAL 24
2. PERPRES 12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN.
3. PERPRES 111 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERPRES 12 TAHUN 2013
4. PERMENKES NO.71 TAHUN 2013 TENTANG PELAYANAN
KESEHATAN PADA JKN PASAL 38
5. PERMENKES NO.36 TAHUN 2015 TENTANG PENCEGAHAN
KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN SOSIAL
NASIONAL
 DASAR HUKUM
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
PERPRES NO. 111 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN PRESIDEN NOMOR 12 TAHUN 2013
Pasal 43 A
1) BPJS Kesehatan mengembangkan teknis operasionalisasi sistem
pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem
pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi
dan efektivitas Jaminan Kesehatan.
2) Dalam melaksanakan pengembangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), BPJS Kesehatan berkoordinasi dengan kementerian/
lembaga terkait.
 DASAR HUKUM
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
PERMENKES NO 71 TAHUN 2013 TENTANG JKN
PASAL 38
1) Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan
dilakukan melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta
2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri
dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.
3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:
a. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi
sesuai kompetensi;
b. utilization review dan audit medis; dan/atau
c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
 KODEKI
LARANGAN :
• Pelaksanaan profesi ditujukan
untuk memperoleh keuntungan
pribadi
• Melakukan upaya
diagnostik,pengobatan,tindakan
medis tanpa indikasi
• Menerima imbalan jasa untuk
merujuk/mengirim pasien
• Dapat menerima bantuan sponsor
utk temu ilmiah (pendaftaran,
akomodasi, tranportasi
sewajarnya)
• Prinsip : mengeluarkan/ttd surat
keterangan harus memeriksa pasien
• Dokter harus bersikap
jujur,mengingatkan sejawatnya jika
memiliki kekurangan dlm menangani
pasien
• Dokter harus menghormati hak
pasien,sejawat, tenaga kesehatan lain
• Harus ada informed consent sblm
tindakan
• Setiap dokter tidak boleh mengambil alih
pasien dari teman sejawat, kecuali
dengan persetujuan atau berdasarkan
prosedur yang etis
 Pelanggaran Etika Kedokteran
• Sanksi = moral – administratif
- teguran
- penghentian tugas/kewenangan tertentu
untuk sementara
- pengalihan tugas
- re-edukasi
- pencabutan ijin praktik
 permenkes no 36/ 2015
Pasal 10
Untuk menghindari fraud di FKTP semua SDM
bekerja sesuai etika, standar profesi dan standar
pelayanan
 Melindungi diri dari fraud
• Mengabdi sesuai perannya
• Memiliki Kompetensi meningkatkan
kemapuan diri
• Disiplin dalam menjalankan profesi
• Patuh pd Etika, Hukum dan Sumpah
• Bekerja sesuai clinical privilege dan
standar pelayanan
• Menghormati hak-hak pasien (HAM)
 JIKA MENEMUI MASALAH

• Tetap jaga hubungan dokter pasien

• Siapkan berkas-berkas yang diperlukan
• Koordinasi dengan IDI
• Koordinasi dengan pimpinan, komite medik,
komite etik & hukum RS
• Jangan menghadapi keluarga pasien dan atau
pengacara secara sendiri
• Alihkan resiko
TUJUAN AUDIT MEDIS
1. Mengevaluasi pelaksanaan standar
prosedur medis (panduan praktik
klinis) di fasyankes primer dan rujukan
2. Mengevaluasi best-practice tata
laksana klinis dibandingkan dengan
evidence based medicine
3. Mengevaluasi implementasi clinical
pathway
4. Mengevaluasi risiko patient safety
5. Mengevaluasi potensi fraud dalam
pelayanan klinis
AUDIT REGULASI
NO KASUS YANG DIBAHAS :
"Penguatan Regulasi : Peraturan Menkes RI Nomor 1 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Yankes PeroranganPeraturan Menkes RI
Nomor 10 Tahun 2016 tentang Sistem Penanggulangan Gawat
Darurat Terpadu"

DISKRIPSI PEMBAHASAN

1 FKTRL penerima rujukan wajib merujuk kembali peserta Diperlukan regulasi yang
JKN disertai jawaban dan tindak lanjut yang harus mengatur konsekuensi apabila
dilakukan jika secara medis peserta sudah dapat dilayani Rumah Sakit tidak mengembalikan
di FKTP yang merujuk dengan membuat surat keterangan “pasien stabil” ke FKTP.
rujuk balik yang dibuat dokter spesialis / sub spesialis.
Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh perujuk
maupun penerima rujukan sesuai ketentuan peraturan
perundangan.

www.bpjs-
NO KASUS YANG DIBAHAS :
"Penguatan Regulasi : Peraturan Menkes RI Nomor 1 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Yankes PeroranganPeraturan Menkes RI
Nomor 10 Tahun 2016 tentang Sistem Penanggulangan Gawat
Darurat Terpadu"

DISKRIPSI
2 Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-penyakit
kronis (diabetes mellitus, hipertensi, jantung, asma,
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsy,
skizofren, stroke, dan Sindroma Lupus Eritematosus)
wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam
keadaan stabil, disertai dengan surat keterangan rujuk
balik yang dibuat dokter spesialis/sub spesialis
PEMBAHASAN
Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-
penyakit kronis (diabetes mellitus,
hipertensi, jantung, asma, Penyakit Paru
Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsy,
skizofren, stroke, dan Sindroma Lupus
Eritematosus) wajib dilakukan bila kondisi
pasien sudah dalam keadaan stabil, disertai
dengan surat keterangan rujuk balik yang
dibuat dokter spesialis/sub spesialis

www.bpjs-
NO KASUS YANG DIBAHAS :
"Penguatan Regulasi : Peraturan Menkes RI Nomor 1 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Yankes PeroranganPeraturan Menkes RI Nomor 10 Tahun
2016 tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu“

DISKRIPSI PEMBAHASAN

3 Untuk pelayanan gawat • Jika peserta diperbolehkan pulang oleh dokter, maka diberikan resume
darurat di FKRTL pelayanan gawat darurat.
• Jika peserta harus mendapatkan pelayanan spesialistik, maka diberikan
pelayanan spesialistik dengan pembiayaan episode yang sama.
• Jika kondisi kegawat daruratan sudah diatasi namun masih terdapat indikasi
medis untuk pelayanan spesialistik maka dapat diberikan surat rujukan ke
poli spesialistik dan di hitung di episode berbeda dan hanya berlaku satu kali
pelayanan. Surat rujukan berisi resume medis di UGD

www.bpjs-
NO KASUS YANG DIBAHAS :
"Penguatan Regulasi : Peraturan Menkes RI Nomor 1 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Yankes PeroranganPeraturan Menkes RI Nomor 10 Tahun 2016 tentang Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu“

DISKRIPSI PEMBAHASAN

4 Untuk Pelayanan di a. Jika peserta membutuhkan konsultasi spesialistik berhubungan

Poli Spesialistik/ dengan diagnosa primer nya maka dilakukan konsultasi internal
Subspesialis di dengan pembiayaan episode yang sama.
FKRTL: b. Jika terdapat keluhan non spesialistik maka dapat diberikan
pelayanan di FKRTL bersamaan dengan episode rujukan
spesialistiknya, dan untuk pemantauannya dapat diberikan rujuk
balik ke FKTP.
c. Jika dokter spesialis/subspesialis memberikan surat keterangan
bahwa pasien masih memerlukan perawatan di FKRTL tersebut
berlaku maksimal 3 bulan, maka untuk kunjungan berikutnya pasien
langsung datang ke FKRTL (tanpa harus ke FKTP terlebih dahulu)
dengan membawa surat keterangan dari dokter tersebut (
Rekomendasi Medis)

www.bpjs-
NO KASUS YANG DIBAHAS :
"Penguatan Regulasi : Peraturan Menkes RI Nomor 1 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Yankes PeroranganPeraturan Menkes RI Nomor 10 Tahun 2016 tentang
Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu“

DISKRIPSI PEMBAHASAN

5 Rujukan parsial dan biaya rujukan FKRTL memberikan pelayanan rujukan parsial dan
parsial biaya rujukan parsial menjadi tanggung jawab
FKRTL perujuk. FKRTL penerima rujukan tidak
dapat menagihkan secara terpisah kepada BPJS
Kesehatan dan pasien tidak boleh dibebani urun
biaya

6 Koordinasi antara FKTP dan FKRTL FKTP dan FKRTL berkomitmen melakukan
dalam group area dari BPJS koordinasi antar fasilitas kesehatan dalam work
Kesehatan group area dari BPJS Kesehatan dan mendapat
rekomendasi dari Dinas Kesehatan, Asosiasi
Faskes (PERSI, ARSI, Adinkes, Asklin dan PKFI)
dan Organisasi Profesi, terhadap kelompok
fasilitas kesehatan tersering rujukan dengan nota
kesepahaman/SK pembentukan PIC faskes

www.bpjs-
NO KASUS YANG DIBAHAS :
"Penguatan Regulasi : Peraturan Menkes RI Nomor 1 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Yankes PeroranganPeraturan Menkes RI Nomor 10 Tahun
2016 tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu“

DISKRIPSI PEMBAHASAN

7. Rujukan antar Fasilitas Semua rujukan antar fasilitas

Kesehatan kesehatan dilakukan secara tertulis
baik manual maupun aplikasi dan
jika diperlukan koordinasi lewat
telepon, surat elektronik atau media
hubung online lainnya

www.bpjs-