Anda di halaman 1dari 25

KOMA

MUTTAQIEN PRAMUDIGDO
BAG/SMF SARAF
RSUD MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
Pendahuluan
Kira-kira 10% kasus-kasus gawat darurat yang
dijumpai dalam praktek sehari-hari di rumah sakit
adalah kasus gawat darurat saraf, dan yang
tersering adalah koma.

Koma sebagai kegawatan maksimal fungsi susunan


saraf pusat memerlukan tindakan yang cepat dan
tepat, sebab makin lama koma berlangsung makin
parah keadaan susunan saraf pusat sehingga
kemungkinan makin kecil terjadinya penyembuhan
sempurna.
DEFINISI
• Koma merupakan penurunan
kesadaran yang paling
rendah, dengan rangsang
apapun tidak ada reaksi
sama sekali, baik dalam hal
membuka mata, bicara
ataupun reaksi motorik.
Patofisiologi

• .
Patofisiologi
Kesadaran ditentukan oleh interaksi kontinu antara fungsi
korteks serebri termasuk ingatan, berbahasa dan kepintaran
(kualitas), dengan ascending reticular activating system/ARAS
(kuantitas)

• .
Patofisiologi
ARAS terletak sebagian di atas tentorium
serebeli dan sebagian lagi di bawahnya, maka
ada tiga mekanisme patofisiologi timbulnya
koma yaitu lesi supratentorial, lesi subtentorial
dan proses metabolik.
Koma Supratentorial
• Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedang
batang otak tetap normal. Ini disebabkan proses metabolik.
• Lesi struktural supratentorial (hemisfer).
Herniasi girus singuli
Herniasi transtentorial/sentral
Herniasi unkus

cedera kepala tertutup


(contusio, concusio),
enselofati hipertensi,
ensepalitis, meningitis,
stroke hemoragik, infark,
perdarahan atau
hematoma, tumor dan
abses.
Koma Infratentorial
• Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS
atau serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya
dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis.
• Proses di luar batang otak yang menekan ARAS.
Langsung menekan pons.
Hemiasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon
melalui celah tentorium dan menekan tegmentum
mesensefalon.
Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen
magnum dan menekan medula oblongata.

• Koma infratentorial dapat disebabkan oleh pontine


hemorrhage, perdarahan serebelum, oklusi arteri basiler,
tumor batang otak dan perdarahan traumatik pada fosa
posterior.
Koma Metabolik
• Ensefalopati metabolik primer
• Ensefalopati metabolik sekunder
Beberapa racun dan penyakit metabolik yang dapat menyebabkan koma

 opiat
 benzodiazepam, barbiturat dan sedatif
 tricyclics dan antidepressants lainnya
 phenothiazin and butirophenones
 kokaine, amphetamin, phencyclidine
 gamma hidroxibutirat
 salisilat
 etil alkohol, methanol, isopropil alkohol, etilene glikol
 hidrokarbon
 sianida atau keracunan CO
 hiperglikemia (koma ketoasidodis dan koma hiperosmolar)
 hipoglikemia
 mixedema
 apathetic thyroid storm
 hiponatremia
 hiperkalsiumia
 kegagalan hepatik, hiperammonemia
 hipoadrenalism
 porphiria
 hipoksia
 hiperkarbia
PEMERIKSAAN PADA PASIEN KOMA
Anamnesis

• Penyakit yang diderita sebelum koma seperti diabetes, hipertensi,


penyakit ginjal, penyakit hepar, epilepsi, penyakit darah atau
adiksi obat.
• Keluhan sebelum jatuh dalam koma seperti nyeri kepala, rasa
pusing, muntah dan mual, kejang-kejang, penglihatan ganda,
kelumpuhan pada sesisi tubuh dan sebagainya.
• Obat-obat yang diminum penderita sebelum tidak sadar misalnya
obat penenang, obat tidur, anti koagulasi, anti diabetes oral atau
injeksi dengan insulin.
• Apakah koma terjadi secara mendadak atau perlahan-lahan
bertambah ngantuk. Apakah terdapat gejala lain misalnya kejang-
kejang.
• Apakah terdapat inkontinensia urine atau alvi.
PEMERIKSAAN PADA PASIEN KOMA
Pemeriksaan Fisik

• Tanda vital, keadaan jalan nafas, sistim pernafasan dan


kardiovaskuler.
• Kulit : tanda trauma, penyakit hati, bekas injeksi, fenomena
emboli, sianosis, cherry red dan sebagainya
• Kepala : Battle's sign, racoon eyes, nyeri tekan, krepitasi,
perdarahan dari hidung dan telinga.
• Leher, dada, perut, anggota gerak, pinggul dan rectum diperiksa
secara lazim.
• Pernafasan, fetor hepatikus, bau ketoasidosis, bau liquor, uremia,
alkohol dan sebagainya.
PEMERIKSAAN PADA PASIEN KOMA
Pemeriksaan Saraf

• Observasi, posisi tidur : alamiah atau posisi tertentu.


Menguap, menelan, berarti batang otak masih utuh.
Mata terbuka dan rahang tergantung (mulut terbuka)
berarti gangguan kesadaran berat.
• Derajat kesadaran ditentukan dengan GCS.
• Pola pernafasan.
Cheyne-Stokes
central hyperventilation/kussmaul
Apneistik
Ataxia
PEMERIKSAAN PADA PASIEN KOMA
Pemeriksaan Saraf

• Posisi kepala dan mata


Pada lesi hemisfer, kepala dan kedua mata melirik ke
arah lesi dan menjauh dari hemiparesis

lesi di pons akan menyebabkan kedua bola mata


berada di tengah-tengah, apabila penderita kepalanya
digerakan ke samping tidak terlihat gerakan bola mata

Pada lesi di talamus dan mesensefalon bagian atas,


kedua mata melirik ke arah hidung.
PEMERIKSAAN PADA PASIEN KOMA
Pemeriksaan Saraf
G Bola Mata Spontan

Pada koma metabolik, kedua mata bergerak spontan dan lambat


dari satu sisi ke sisi lainnya. Ini berarti batang otak masih utuh.
PEMERIKSAAN PADA PASIEN KOMA
Gerakan Bola Mata Refleks
Respons motoris

Spontan

• Kejang, kejang fokal mempunyai arti lokasi dari


proses patologi struktural. Kejang umum tidak
mempunyai arti lokasi. Kejang multifokal berarti
koma disebabkan proses metabolik.

• Myoclonic jerk dan asterixis (flapping tremor)


berarti ensefalopati metabolik.
Respons motoris
Gerakan-gerakan reflex. Ditimbulkan dengan
rangsang nyeri (penekanan supraorbita)
• Gerakan dekortikasi artinya lesi hemisfer difus
atau persis di batas dengan mesensefalon
• Gerakan deserebrasi. Berarti terdapat gangguan
di batang otak.
Perbedaan klinik antara koma metabolik dengan koma
batang otak

Klinik koma metabolik koma batang otak


Pernapasan Abnormal Tidak ada Ada
Postur Abnormal Tidak ada (kecuali ada proses Ada
perluasan supratentorial dengan
kenaikan TIK, enselofati)
Gerakan konjugasi spontan Ada Tidak ada
Gerakan konjugasi spontan Ada Tidak ada
melalui tes kalori atau manuver
Doll's eye
Reaksi pupil yang cepat pada Ada Tidak ada
koma yag dalam (Absen pada overdosis obat
tertentu)

Abnormal automatism (tidak ada Tidak ada Mungkin Ada


gerakan menelan, batuk atau
cegukan)
dan EEG

Pemeriksaan Penunjang pada Pasien Koma

•Laboraterium darah rutin dan khusus


•Ureum Kreatinin Darah
•SGOT/SGPT
•Gula darah
•Analisis urin
•EKG
•Fungsi tiroid : TSH, Free T4 dan level T3
•Toxicology screen
•CT Scan kepala , MRI , LP
dan EEG

PENATALAKSANAAN PASIEN KOMA

Managemen penanganan sebelum ke rumah sakit (pre-hospital) pada


pasien koma antara lain :

Pertahankan immobilisasi servikal


Lakukan intubasi dan ventilasi secara cepat pada pasien apneu

Beberapa indikasi intubasi pada pasien koma adalah :


apneu atau semi apneu
koma batang otak primer atau sekunder dengan pernapasan
apneustik atau ataksik
Koma dengan peningkatan tekanan intrakranial dan koma hernia
transtentorial
koma dengan hipoventilasi alveolar
koma dengan absen reflek muntah
dan EEG

PENATALAKSANAAN PASIEN KOMA

 Periksa kadar gula darah dengan tes glukosa darah secara cepat
untuk menjamin pasien tersebut bukan koma hipoglikemi. Berikan
dekstrosa 50% (1-2 cc/kg) bila dijumpai keadaan hipoglikemi.

Penggunaan tiamine (1-2 mg/kg) secara IV pada semua jenis koma


terutama pada alkohol kronik

 Penggunaan rutin nalokson (0.01 mg/kg) pada semua koma yang


dalam (deep coma) tertama dengan bradipneu. Penggunaan
nalokson dengan titrasi yang kecil dapat mengurangi agitasi pasien
yang tidak terkontrol (keracunan opiat)
dan EEG

PENATALAKSANAAN PASIEN KOMA

Penanganan koma dengan peningkatan tekanan intrakranial antara lain :

 Tinggikan posisi kepala 300 dari tempat tidur dan pertahankan posisi
leher pada posisi normal
 Lakukan intubasi endotrakeal dan manual atau hiperventilasi mekanik
(PaCO2 of 30 - 35 mmHg)
IV manitol 0.5 - 1.0 g/kg (habiskan dalam 5 - 10 menit)
 IV thiopental 0.5 g/kg bolus, jika tekanan darah arteri rata-rata > 150
mmHg agar tekanan darah rata-rata menjadi < 140 mmHg.
 IV phenylephrine 1 - 2 mug/kg bolus jika tekanan darah arteri rata-rata <
90 mmHg ditambah IV larutan normal saline secara bolus untuk
mencapai euvolemia
Dexamethasone 10 mg jika ditemukan tumor atau abses
dan EEG

PENATALAKSANAAN PASIEN KOMA

Penanganan koma dengan aktifitas kejang


Apabila dijumpai aktifitas kejang maka dapat diberikan antikonsulvan.

Penanganan koma dengan infeksi susunan saraf pusat


Pemberian antibiotik yang dapat menembus sawar darah otak secara
intravena kemudian lakukan kultur LCS untuk mengetahui efektifitas
antibiotik.