KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

DI FKTP

GATOT SOETONO
TIM KMKB PUSAT

SEMINAR PENATALAKSANAAN DIABETES MELLITUS DIVRE IX

MAKASAR, 30 SEPTEMBER 2015
 NATIONAL HEALTH COVERAGE 2019

2019 FASYANKES
PRIMER
PENDUDUK TERBAGI
HABIS KE SELURUH
KOMUNITAS
FASYANKES PRIMER
Dokter dan Tim BINAAN

SATU SISTEM PEMBIAYAAN UUD45 SATU SISTEM PELAYANAN

Ps 28H
Ps 34
 PELAYANAN KEDOKTERAN BERUBAH

DULU UHC / JKN

• Penyakit • Kesehatan
FOKUS • Menyembuhkan • Mencegah dan memelihara
• Pengobatan • Promosi kesehatan
• Layanan episodik • Layanan sinambung
LAYANAN • Layanan spesifik • Layanan komprehensif
• Pasif • Proaktif
• Dokter Spesialis • Dokter generalis
PELAKSANA • Dominasi dokter • Melibatkan profesi lain
• Individual • Tim (Vuori, 1984)

PENDIDIKAN DOKTER IKUT BERUBAH

SIKLUS KENDALI MUTU KENDALI BIAYA JKN
 PIRAMIDA MUTU

OUTCOME
ST. JASA
ST. PELAYANAN Fokus pada Pasien
P
ST. KINERJA Fokus pada Dokter
R
O PEDOMAN A
PROSEDUR L
S PERANGKAT KERJA A
E JOB DISCRIPTION T
S STANDAR KOMPETENSI Fokus pada Dokter

STANDAR PERILAKU Fokus pada Dokter

POLICY Fokus pada Institusi

STRUKTUR
Source: Donabedian A, The Definition of Quality and Approaches to its Assessment.
Jacobalis S. Soetono G
 HEALTHY PARADIGM vs SICK PARADIGM

Health Sick
without risk with without with
factors risk factors symptoms symptoms

Primary Prevention Health Risk Medical Checkup Illness

Assessment

Sciences & technology has moved

the timing when to visit doctor

Maintenance Cost Insurance Cost

ASURANSI KOMERSIAL

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

 FACTORS DRIVE UTILIZATION AND COST

DEMAND SIDE FACTORS

1. Sense of responsibility
for personal health*
2. Clinical risk factors*
1. Extent and scope of
insurance 3. Current morbidity* 4. Geographic
coverage* access to
4. Personal health services
2. Point of use cost behavior*
sharing* 5. Regional or local
5. Attitudes about practice patterns
3. Provider incentives personal health and
affecting diagnosis health care use*
and treatment 6. Gender and Age
decisions* * 3 of 5 are
* 5 of 6 are modifiable modifiable
 HIGH COST INDIVIDUAL

$10,950
$12,000 Average annual per capita
82% - 95%
$10,000 healthcare cost by quartile of total cost
$8,000
High Cost
$6,000
Individual
$4,000 $1,876
$2,000 $48 $539
$0
Quartile Quartile Quartile Quartile
1 2 3 4
(HERO Study, 2000)

Less than 25% of a population will generate from 82% to

more than 95% of all spending for an organization
MULTIPLE RISK FACTORS TO HEALTH CARE COST

High Cost Individual

 HEALTH RISKS AND MEDICAL COST

2000
Low risk status
High risk status
Medical Costs ($)

1500

1000

500

I
g

.
ys
s

ol
ity

ts

n
BP

ol

BM
es
in

io
oh

l
da

ch

be
iv

r
ok

ct
h
St

lc
t

fa
k

ig

h
ac

at
Sm

A
sic

ig
h

ig
H

tis
Se
ig
al

H
H

sa
5+
H
ic
ys

fe
Ph

Li
Source: University of Michigan Health Management Research Center, 1996
 MEDICAL COST AND WELLNESS SCORE

High Cost 3200

Individual
2800
Annual Medical Costs ($)

2400

2000

1600

1200
50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
Wellness Score (a high score is desirable)
Source: Univ. of Michigan, 1998
 HEALTH RISKS AND COST OVER TIME

Change in Medical Claims as Risk Status Changes

 PROMOTIF-PREVENTIF DI FASYANKES PRIMER

CARI HIGH COST INTERVENSI  INDIVIDU LEBIH SEHAT

INDIVIDU PROAKTIF  BIAYA TERKENDALI

(HERO Study, 2000) (Yen, Louis, et all, 1991) (UMHM Reaserch Center, 1996)

(UMHM Reaserch Center, 1997) (Edington, et. All, 1997)

 PENGEDALIAN DIMULAI DI FASYANKES PRIMER

FASKES PRIMER

Setiap penduduk
wajib mendaftar ke 1 KOMUNITAS
DLP dan Tim BINAAN
entitas Faskes Primer
yang berada di
wilayahnya FASKES PRIMER

DLP dan timnya bertanggung

jawab memelihara dan KOMUNITAS
BINAAN
mengatasi masalah DLP dan Tim
kesehatan setiap individu
yang masuk dalam
komunitas binaannya.
CARA KERJA FASYANKES PRIMER
10%  60% 90% 40%

5
1

4
 CARA KERJA FASYANKES PRIMER

KOMUNITAS BINAAN
MASYARAKAT

PENDEKATAN MEDIFA SAKIT AT RISK SEHAT

1 WELLNESS CHECKUP  PROFIL KES INDIVIDU LINGKUP LAYANAN
1. Pengendalian penyakit kronis
2. Edukasi kesehatan
3. Imunisasi
2 BUAT PROGRAM PERSONAL  TIAP PESERTA 4. Pembinaan bayi balita anak
5. Pembinaan wanita & kespro
6. Pembinaan lansia
3 LAKUKAN INTERVENSI PROAKTIF & SINAMBUNG 7. Konsultasi & pengobatan
8. Peresepan obat
9. Tindakan medik
10.Penunjang diagnosis
PANTAU & UMPAN BALIK  TATAP MUKA, SMS, 11.Kunjungan rumah
4 12.Perawatan di rumah
EMAIL
13.Kunjungan rumah sakit
14.Administrasi & koordinasi rujukan
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
DATA KOMUNITAS BINAAN GATEKEEPER
THE ROLE OF PRIMARY CARE PHYSICIAN

The data suggests that among the most effective interventions available
for clinicians for reducing the incidence and severity of the leading causes

of disease and disability in the United States are those that address the

personal health practices of patients.

Source: U.S. Preventive Services Task Force Report

 KAPASITAS FASYANKES PRIMER
PELAYANAN KEDOKTERAN
INTI PELAYANAN JKN

FAKTOR PENENTU
KAPASITAS
FASYANKES PRIMER

KAPASITAS DOKTER FASYANKES PRIMER

• 1 FTE ~ 7200 kunjungan/tahun 1 FTE = 2.500 PESERTA JKN
• Kapasitas 28-32 kunjungan/hari
2 FTE = 5.000 PESERTA JKN
• 280 hari kerja/tahun
FTE Jam kerja/mg Komunitas binaan
1 40 2,500 3 FTE = 7.500 PESERTA JKN
0.8 32 2,000
0.6 24 1,500
0.4 16 1,000 4 FTE = 10.000 PESERTA JKN
(KMK 81/MENKES,SK/I/2004) (FTE= Full Time Equivalent).
 INDIKATOR FASYANKES PRIMER
STATUS KESEHATAN ?
KINERJA ?
INDIKATOR KEPESERTAAN
1 Rasio dokter terhadap populasi binaan
2 Rasio dokter terhadap tenaga kerja lain FASYANKES
3 Angka drop-out
INDIKATOR BEBAN KERJA
4 Angka partisipasi
5 Angka kunjungan per peserta per tahun
6 Angka okupansi dokter
7 Durasi tatap muka dengan dokter
INDIKATOR PELAYANAN MEDIK INDIKATOR PROMOTIF-PREVENTIF
8 Angka peresepan & Angka peresepan ulang 16 Angka pap-smear/IVA
9 Angka pemeriksaan penunjang diagnosa 17 Angka konseling hidup sehat
10 Angka tindakan medik 18 Angka pembinaan keluarga
INDIKATOR RUJUKAN 19 Angka imunisasi
11 Angka Rujukan ke Spesialis 20 Angka KB
12 Angka Rujukan Balik 21 Angka wellness checkup
13 Angka Masuk Rumah Sakit INDIKATOR STATUS KESEHATAN
14 Angka Masuk Balik Rumah Sakit 22 Angka peserta dengan >6 faktor risiko
INDIKATOR KEPUASAN 23 Angka peserta dengan penyakit kronis
15 Kepuasan pasien 24 Angka perokok
 INDIKATOR KEPESERTAAN

RASIO DOKTER TERHADAP POPULASI BINAAN

 JUKNIS TIM KMKB

BAB I: TIM KENDALI MUTU KENDALI BIAYA BAB III AUDIT MEDIS (AM)
A. LATAR BELAKANG A. PENDAHULUAN
B. MAKSUD DAN TUJUAN B. PENGERTIAN AM
C. LANDASAN HUKUM TIM KMKB C. TUJUAN AM
D. KONSEP DASAR KENDALI MUTU DAN D. PRINSIP DASAR AM
KENDALI BIAYA E. TATA LAKSANA AM
E. STRUKTUR DAN PENGORGANISASIAN F. PENYAJIAN HASIL AM
TIM KMKB LAMP 1: INDIKATOR FASYANKES PRIMER
F. TUGAS DAN FUNGSI TIM KMKB LAMP 2: INDIKATOR FASYANKES RUJUKAN
G. HUBUNGAN TIM KMKB DENGAN LAMP 3: INDIKATOR FASYANKES PRIMER
INSTITUSI LAIN DOKTER GIGI
BAB II: UTILIZATION REVIEW (UR)
A. PENDAHULUAN
B. DEFINISI UR
C. TUJUAN UR
D. INDIKATOR
E. LINGKUP KEGIATAN UR
F. TATA LAKSANA UR 29 MEI 2015
G. PENYAJIAN HASIL UR
 AUDIT MEDIS DI FASYANKES PRIMER

TATA LAKSANA AUDIT MEDIS

• Bentuk audit medis Peer Review untuk
pembahasan kasus rujukan
• Menjadi bagian dari program CPD  ada nilai SKP
• Mendapat poin yang diperhitungkan dalam:
• Kredensialing
• Jambore fasyankes primer
VIRTUAL MEDICAL GROUP
• Penyelenggaraan difasilitasi Tim KMKB
• Dibentuk wadah untuk menghimpun dokter yang
praktik di fasyankes primer. Dapat berbentuk:
• Virtual Medical Group, atau
• Virtual Satelit RS
• Transparan, tidak menghakimi, tidak kontroversial,
friendly, no blame culture, dan konfidensial
VIRTUAL SATELIT RS
• Dapat mengurangi kesenjangan komunikasi
profesional antar dokter dan memperlancar rujukan
 PRASYARAT TIM KMKB DAPAT BEKERJA

• Bagaimana status kesehatan peserta JKN? Apakah dilayani dengan baik?

• Bagaimana kinerja fasyankes?

SIKLUS KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

www.kendali-mutu-jkn.co.id
Dashboard 4 level:
• Nasional
• Provinsi
• Kab/Kota
• Fasyankes

PRASYARAT
• AKSES & MANAJEMEN DATA
• INFRA STRUKTUR IT
• CAPACITY BUILDING
gsoetono@gmail.com