DALAM JKN
Oleh:
BUDI SYLVANA
KA. SUBDIT RS PRIVATE
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2015
JKN ITU …….
• UNIK
• ASURANSI SOSIAL
• BERSIFAT NIRLABA
• MEMILIKI PELAYANAN KOMPREHENSIF
• DANA SANGAT BESAR
• RELATIF BARU, BANYAK CELAH
FRAUD ITU ,,,,
• TUJUAN MENIPU
• BUKAN KARENA TIDAK TAU
PENGERTIAN FRAUD DALAM JKN
Sbr data : RS Online & Data Faskes BPJS Kesehatan, 31 Desember 2014
Persepsi Fraud di Indonesia
1. Dianggap belum terbukti terjadi di Indonesia karena
belum ada kriteria yang jelas
2. Masih dianggap sebagai suatu tindakan yang
merupakan kesalahan kecil (DI AMERIKA JELAS
KRIMINAL)
3. Berpotensi terjadinya kriminalisasi dokter dan
tenaga kesehatan kalau kriteria fraud tdk jelas
4. INA CBG dan Kapitasi dianggap belum dapat
‘memenuhi’ kebutuhan pemberi pelayanan, shg
menjadi alasan kompensasi selisih biaya/tarif
5. Organisasi profesi dan asosiasi rumah sakit belum
terlibat secara optimal
SE Pencegahan Fraud PMK Ttg
Di FKTP & FKRTL Pencegahan Fraud
Rencana Tindak (Action Plan) Terhadap Hasil Kajian Komisi Pemberantasan Korupsi tentang Pengelolaan Dana Kapitasi
Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Milik Pemerintah Daerah
Penanggungjawab Instansi Terkait Kriteria
No Temuan Rekomendasi Institusi Unit Institusi Unit
Rencana Aksi Keberhasila % Capaian Keterangan
n
1. Potensi Korupsi Memperbaiki Kemenkes PPJK, Biro Hukor Kemendag Ditjen a. Terlaksanan 100% dalam kurun waktu 6
Pada Aspek Regulasi Terkait ri Keuangan Mengadakan ya bulan
Regulasi, Daerah pertemuan pertemuan
meliputi: Pengelolaan dengan dengan
Dana Kapitasi di Kemendagri Kemendagri
a. Aturan FKTP Milik untuk tentang
pembagian jasa Pemda membahas pengaturan
medis dan perubahan proporsi jasa
biaya pengaturan pelayanan
operasional proporsi jasa dan
berpotensi pelayanan dukungan
menimbulkan dan biaya
moral hazard dukungan operasional
dan biaya dalam dana
ketidakwajaran operasional di Kapitasi di
FKTP milik FKTP milik
Pemda Pemda
b. Regulasi b. Mengatur Adanya 100%
belum ketentuan pengaturan
mengatur perpindahan perpindahan
mekanisme peserta PBI peserta PBI
pengelolaan dari FKTP dari FKTP
sisa lebih dana milik Pemda milik Pemda
kapitasi di ke FKTP ke Swasta
Puskesmas Swasta dalam dalam Revisi
Revisi PMK PMK No. 28
c. Aturan No. 28 tahun tahun 2014
penggunaan 2014 tentang tentang
dana kapitasi Pedoman Pedoman
kurang Pelaksanaan Pelaksanaan
mengakomoda JKN JKN
si
kebutuhan
Puskesmas
Fraud Dan Fenomena Gunung Es
(Pengalaman U.S)
Investigasi
& Diselesaikan
(20%)
Diindentifikasikan
Sebagai Potensial Fraud
(40%)
Tidak Terdeteksi
(40%)
Kemampuan Kesempatan
(Ability) (Opportunity)
Tekanan Rasionalisasi
(Pressure) (Rationalization)
David T.Wolfe,2004
Lokus Dapat Terjadinya Fraud
Provider:
- Institusi
-Individu
Penyedia
Obat &
Alkes
JKN Peserta
Badan
Penyelen 12
ggara
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
Fraud Pada Peserta
• membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas
(memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan
kesehatan;
• memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu
(unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan;
• menyuap pemberi pelayanan agar bersedia memberi pelayanan
yang tidak sesuai/tidak ditanggung;
• memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran terlalu
besar;
• berkolusi dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan Klaim
palsu;
• memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk
dijual kembali; dan/atau
• jenis tindakan Kecurangan (Fraud) lainnya selain huruf a sampai
dengan huruf f.
Fraud Pada Provider
1. Institusional:
Fraud yang dilaksanakan atas policy manajemen/
kelembagaan (bagian, SMF, dll), dapat dilaksanakan
atas perintah atasan atau bersama2 beberapa
pelaksana dan secara sistem
2. Individual:
Fraud yang dilakukan oleh individu pemberi
pelayanan/pelaksana administrasi (koder, petugas
klaim, dll), tidak terkoordinir, dapat menjadi mindset
Fraud Pada Badan Penyelenggara
• bekerjasama dengan peserta dan/atau fasilitas
kesehatan untuk mengajukan Klaim yang tidak
benar;
• memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak
dijamin agar dapat dijamin;
• menahan pembayaran ke fasilitas
kesehatan/rekanan dengan tujuan memperoleh
keuntungan pribadi;
• membayarkan dana kapitasi tidak sesuai
dengan ketentuan; dan/atau
• jenis tindakan Kecurangan (Fraud) lainnya
selain huruf a sampai dengan huruf d.
Fraud Pada Penyedia Obat & Alkes
• tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat
kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
BPJS KESEHATAN
Membentuk
PROVIDER: Sistem
Pencegahan
RS (FKRTL) & Fraud
DINKES KAB/KOTA
(MEWAKILI FKTP)
KEMANA MENGADU??
• Setiap orang yang mengetahui adanya tindakan
Kecurangan (Fraud) atau kepentingannya yang
berkaitan dengan Klaim dirugikan oleh peserta,
petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan
kesehatan dan/atau penyedia obat dan alat
kesehatan dapat mengadukan secara tertulis.
BPJS Kesehatan
Membangun Deteksi,
Pemetaan Program Pengawasan Penindakan
Potensi Pencegahan dan Evaluasi
Kemenkes, Dinkes,
Profesi, Asosiasi
Kemenkes: Itjen
BPJSK: Evaluasi PKS
FRAUD PADA FKRTL
1. Upcoding 11. No medical value
2. Cloning 12. Standard of care
3. Phantom billing 13. Unnecessary treatment
4. Inflated bills 14. Phantom Visit
5. Service unbundling or 15. Phantom procedure
fragmentation 16. Readmisi
6. Self-referral 17. Manipulasi tanggal
7. Repeat billing pelayanan
8. Length of stay 18. Melakukan rujukan untuk
keuntungan pihak tertentu
9. Type of room charge 19. Meminta tambahan biaya
pada pasien yang
10. Cancelled services menerima manfaat sesuai
haknya
SISTEM PENCEGAHAN FRAUD DI FKRTL (RS)
FKRTL harus membangun sistem
pencegahan Kecurangan (Fraud) yang
dilakukan melalui: