Anda di halaman 1dari 30

UPAYA PENCEGAHAN FRAUD

DALAM JKN

Oleh:
BUDI SYLVANA
KA. SUBDIT RS PRIVATE
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2015
JKN ITU …….

• UNIK
• ASURANSI SOSIAL
• BERSIFAT NIRLABA
• MEMILIKI PELAYANAN KOMPREHENSIF
• DANA SANGAT BESAR
• RELATIF BARU, BANYAK CELAH
FRAUD ITU ,,,,

• TUJUAN MENIPU
• BUKAN KARENA TIDAK TAU
PENGERTIAN FRAUD DALAM JKN

Kecurangan (Fraud) adalah tindakan yang dilakukan


dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan,
pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan
alat kesehatan, untuk mendapatkan keuntungan
finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang
tidak sesuai dengan ketentuan.
• Sejalan dengan perkembangan jaminan kesehatan
berbagai pihak juga berusaha untuk memperoleh
manfaat yang sebesar-besarnya.

• Kemungkinan terjadi perbuatan atau tindakan yang


tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku demi
memperoleh keuntungan dengan cara curang dengan
memanfaatkan celah2 yang bisa dimanfaatkan
JUMLAH 67 %
RS PKS dgn
BPJS JUMLAH RS
JUMLAH RS
PROVIDER
TEREGISTRASI
JKN
33 RS Kemenkes 33
98 RSUD Provinsi 94
556 RSUD Kab/Kota 523
127 RS TNI 105
42 RS POLRI 40
74 BUMN 42
1478 SWASTA 777
Total : 2408 Total : 1614

Sbr data : RS Online & Data Faskes BPJS Kesehatan, 31 Desember 2014
Persepsi Fraud di Indonesia
1. Dianggap belum terbukti terjadi di Indonesia karena
belum ada kriteria yang jelas
2. Masih dianggap sebagai suatu tindakan yang
merupakan kesalahan kecil (DI AMERIKA JELAS
KRIMINAL)
3. Berpotensi terjadinya kriminalisasi dokter dan
tenaga kesehatan kalau kriteria fraud tdk jelas
4. INA CBG dan Kapitasi dianggap belum dapat
‘memenuhi’ kebutuhan pemberi pelayanan, shg
menjadi alasan kompensasi selisih biaya/tarif
5. Organisasi profesi dan asosiasi rumah sakit belum
terlibat secara optimal
SE Pencegahan Fraud PMK Ttg
Di FKTP & FKRTL Pencegahan Fraud
Rencana Tindak (Action Plan) Terhadap Hasil Kajian Komisi Pemberantasan Korupsi tentang Pengelolaan Dana Kapitasi
Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Milik Pemerintah Daerah
Penanggungjawab Instansi Terkait Kriteria
No Temuan Rekomendasi Institusi Unit Institusi Unit
Rencana Aksi Keberhasila % Capaian Keterangan
n

1. Potensi Korupsi Memperbaiki Kemenkes PPJK, Biro Hukor Kemendag Ditjen a. Terlaksanan 100% dalam kurun waktu 6
Pada Aspek Regulasi Terkait ri Keuangan Mengadakan ya bulan
Regulasi, Daerah pertemuan pertemuan
meliputi: Pengelolaan dengan dengan
Dana Kapitasi di Kemendagri Kemendagri
a. Aturan FKTP Milik untuk tentang
pembagian jasa Pemda membahas pengaturan
medis dan perubahan proporsi jasa
biaya pengaturan pelayanan
operasional proporsi jasa dan
berpotensi pelayanan dukungan
menimbulkan dan biaya
moral hazard dukungan operasional
dan biaya dalam dana
ketidakwajaran operasional di Kapitasi di
FKTP milik FKTP milik
Pemda Pemda
b. Regulasi b. Mengatur Adanya 100%
belum ketentuan pengaturan
mengatur perpindahan perpindahan
mekanisme peserta PBI peserta PBI
pengelolaan dari FKTP dari FKTP
sisa lebih dana milik Pemda milik Pemda
kapitasi di ke FKTP ke Swasta
Puskesmas Swasta dalam dalam Revisi
Revisi PMK PMK No. 28
c. Aturan No. 28 tahun tahun 2014
penggunaan 2014 tentang tentang
dana kapitasi Pedoman Pedoman
kurang Pelaksanaan Pelaksanaan
mengakomoda JKN JKN
si
kebutuhan
Puskesmas
Fraud Dan Fenomena Gunung Es
(Pengalaman U.S)
Investigasi
& Diselesaikan
(20%)

Diindentifikasikan
Sebagai Potensial Fraud
(40%)

Tidak Terdeteksi
(40%)

kuntjoro adi purjanto


gombong 19/05/2010
Etiologi ?
 Fraud Diamond

Kemampuan Kesempatan
(Ability) (Opportunity)

Tekanan Rasionalisasi
(Pressure) (Rationalization)

David T.Wolfe,2004
Lokus Dapat Terjadinya Fraud
Provider:
- Institusi
-Individu

Penyedia
Obat &
Alkes
JKN Peserta

Badan
Penyelen 12
ggara
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
Fraud Pada Peserta
• membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas
(memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan
kesehatan;
• memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu
(unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan;
• menyuap pemberi pelayanan agar bersedia memberi pelayanan
yang tidak sesuai/tidak ditanggung;
• memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran terlalu
besar;
• berkolusi dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan Klaim
palsu;
• memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk
dijual kembali; dan/atau
• jenis tindakan Kecurangan (Fraud) lainnya selain huruf a sampai
dengan huruf f.
Fraud Pada Provider
1. Institusional:
Fraud yang dilaksanakan atas policy manajemen/
kelembagaan (bagian, SMF, dll), dapat dilaksanakan
atas perintah atasan atau bersama2 beberapa
pelaksana dan secara sistem

2. Individual:
Fraud yang dilakukan oleh individu pemberi
pelayanan/pelaksana administrasi (koder, petugas
klaim, dll), tidak terkoordinir, dapat menjadi mindset
Fraud Pada Badan Penyelenggara
• bekerjasama dengan peserta dan/atau fasilitas
kesehatan untuk mengajukan Klaim yang tidak
benar;
• memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak
dijamin agar dapat dijamin;
• menahan pembayaran ke fasilitas
kesehatan/rekanan dengan tujuan memperoleh
keuntungan pribadi;
• membayarkan dana kapitasi tidak sesuai
dengan ketentuan; dan/atau
• jenis tindakan Kecurangan (Fraud) lainnya
selain huruf a sampai dengan huruf d.
Fraud Pada Penyedia Obat & Alkes
• tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat
kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;

• bekerjasama dengan pihak lain mengubah obat


dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam
e-catalog dengan harga tidak sesuai dengan e-
catalog.
SISTEM PENCEGAHAN FRAUD

BPJS KESEHATAN

Membentuk
PROVIDER: Sistem
Pencegahan
RS (FKRTL) & Fraud
DINKES KAB/KOTA
(MEWAKILI FKTP)
KEMANA MENGADU??
• Setiap orang yang mengetahui adanya tindakan
Kecurangan (Fraud) atau kepentingannya yang
berkaitan dengan Klaim dirugikan oleh peserta,
petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan
kesehatan dan/atau penyedia obat dan alat
kesehatan dapat mengadukan secara tertulis.

• Pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat


(1) disampaikan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota atau Dinas Kesehatan Provinsi.
Penyelesaian pengaduan Fraud
• Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas Kesehatan
Provinsi menindaklanjuti pengaduan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 24 dengan cara melakukan
investigasi dan menetapkan ada tidaknya tindakan
Kecurangan (Fraud) bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, tim pencegahan Kecurangan (Fraud) di
FKTRL, atau tim pencegahan Kecurangan (Fraud) FKTP
yang dibentuk Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
• Dalam hal terjadi perselisihan dalam menyelesaikan
adanya dugaan tindakan Kecurangan (Fraud), Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas Kesehatan
Provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meneruskan pengaduan kepada Tim pencegahan
Kecurangan (Fraud) yang dibentuk oleh Menteri.
Pembinaan & pengawasan Fraud
• Pembinaan dan pengawasan Pencegahan Kecurangan
(Fraud) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan pada
Sistem Jaminan Sosial dilakukan oleh Menteri, Kepala
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
• Dalam hal pembinaan dan pengawasan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan di rumah sakit, dapat
melibatkan badan pengawas rumah sakit, dewan
pengawas rumah sakit, perhimpunan/asosiasi
perumahsakitan, dan organisasi profesi.
• Dalam hal pembinaan dan pengawasan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan di FKTP dan FKRTL
selain rumah sakit, dapat melibatkan asosiasi fasilitas
kesehatan dan organisasi profesi.
Sanksi administratif atas Fraud
• Dalam rangka pembinaan dan pengawasan Menteri, Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat
memberikan sanksi administratif bagi fasilitas kesehatan dan tenaga
kesehatan.
• Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berupa
perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan (Fraud).
• Dalam hal tindakan Kecurangan (Fraud) dilakukan oleh pemberi
pelayanan atau penyedia obat dan alat kesehatan, sanksi
administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan
denda administrasi paling banyak sebesar 50% dari jumlah
pengembalian kerugian akibat tindakan Kecurangan (Fraud)
• Dalam hal tindakan Kecurangan (Fraud) dilakukan oleh tenaga
kesehatan, sanksi administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dapat diikuti dengan pencabutan surat izin praktik.
• Sanksi administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak
menghapuskan sanksi pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Alur Pencegahan & Penindakan Fraud
Aparat hukum

BPJS Kesehatan

Membangun Deteksi,
Pemetaan Program Pengawasan Penindakan
Potensi Pencegahan dan Evaluasi

Kemenkes, Dinkes,
Profesi, Asosiasi

Kemenkes: Itjen
BPJSK: Evaluasi PKS
FRAUD PADA FKRTL
1. Upcoding 11. No medical value
2. Cloning 12. Standard of care
3. Phantom billing 13. Unnecessary treatment
4. Inflated bills 14. Phantom Visit
5. Service unbundling or 15. Phantom procedure
fragmentation 16. Readmisi
6. Self-referral 17. Manipulasi tanggal
7. Repeat billing pelayanan
8. Length of stay 18. Melakukan rujukan untuk
keuntungan pihak tertentu
9. Type of room charge 19. Meminta tambahan biaya
pada pasien yang
10. Cancelled services menerima manfaat sesuai
haknya
SISTEM PENCEGAHAN FRAUD DI FKRTL (RS)
FKRTL harus membangun sistem
pencegahan Kecurangan (Fraud) yang
dilakukan melalui:

• penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan


Kecurangan (Fraud);
• pengembangan pelayanan kesehatan yang
berorientasi kepada kendali mutu dan kendali
biaya; dan
• pengembangan budaya pencegahan Kecurangan
(Fraud) sebagai bagian dari tata kelola organisasi
dan tata kelola klinis yang berorientasi kepada
kendali mutu dan kendali biaya.
TIM PENCEGAHAN FRAUD DI FKRTL (RS)

Tim pencegahan Kecurangan (Fraud) di


FKRTL terdiri atas unsur satuan
pemeriksaan internal, komite medik,
perekam medis, koder, dan unsur lain yang
terkait.
TIM PENCEGAHAN FRAUD DI FKRTL (RS)
Tim pencegahan Kecurangan (Fraud) FKRTL
bertugas:

• menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya


baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali
biaya;
• mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan
tata kelola klinik yang baik;
• meningkatkan kemampuan koder, serta dokter dan
petugas lain yang berkaitan dengan Klaim;
• melakukan upaya pencegahan, deteksi dan
penindakan Kecurangan (Fraud);
• monitoring dan evaluasi; dan
• pelaporan.
UPAYA PENCEGAHAN FRAUD DI RS (1)

1. Memahami pola pembayaran INA CBG secara utuh


2. Melakukan standarisasi:
a. sosialisasi/diseminasi pedoman2/juknis2 dll
b. penerapan pedoman baik medis (PPK,SOP, CP)
dan non medis (pedoman/juknis)
3. Memperbaiki/mempertahankan sistem rekam
medis yang baik
4. Meningkatkan kapasitas koder
5. Melakukan verifikasi internal RS
UPAYA PENCEGAHAN FRAUD DI RS (2)

6. Mengajukan klaim INA CBG sesuai ketentuan


7. Membentuk Tim Pencegahan Fraud
8. Melakukan monev, deteksi dini
9. Melakukan analisa data klaim (kasus upcoding,
readmisi, dll)
KESIMPULAN
• SADARI TANGGUNG JAWAB ATAS PERANAN
MASING-MASING
• TDK ADA YG MAU DITUDUH CURANG, JADI
TANAMKAN INTEGRITAS DAN KEJUJURAN
TINGKAT TINGGI
• KRN KEJUJURAN MERUPAKAN NILAI MANUSIA
YG PALING TINGGI
• Terima kasih

Anda mungkin juga menyukai