REFLEKSI KASUS

DADRS DAN HIDRPCEPHALUS

Pembimbing:
dr. Pujiati Abbas. Sp.A

Disusun Oleh :
Arif Patriana
012116336
• Nama Penderita : An.AF
• Umur : 3 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Tambak Mulyo rt 08/XII kel. Tanjung mas,
semarang
• Nama ibu : Bp. MR • Nama Ayah : Ibu. MN
• Umur : 29 th • Umur : 35 tahun
• Pendidikan : SMP • Pendidikan : SMA
• Agama : Islam • Agama : Islam
• Pekerjaan : Swasta • Pekerjaan : Swasta
• Alamat : Tambak • Alamat : Tambak
Mulyo rt 08/XII kel. Tanjung mas, Mulyo rt 08/XII kel. Tanjung mas,
semarang semarang
• Alloanamnesis dengan Ibu dan Ayah penderita dilakukan pada tanggal
4 Februari 2017 pukul 19.00 WIB di ruang ITH lantai 3 Anak dan
didukung dengan catatan medis.
KELUHAN UTAMA :
Buang air besar cair >10x
• 1 hari sebelum masuk rumah sakit anak mencret >10x/hari disertai
muntah >3x/hari, setiap kali BAB konsistensinya cair warna
kekuningan, ada sedikit ampas, ± 1/4 gelas belimbing, tak berlendir,
tidak berdarah, tidak menyemprot.
• BAB cair diikuti demam terus menerus, kemudain anak dibawa ke
dokter keluarga dan mendapatkan obat penurun demam dan obat
diare, namun demam tak kunjung turun. Anak tidak menggigil, dan
punyariwayat kejang. Anak tidak mengalami mimisan, gusi tidak
berdarah dan tidak ada ruam merah dan tidak sesak napas.
• 2 hari yang lalu anak disuapin neneknya telur rebus, kemudian pasien
langsung BAB cair tanpa ampas 10x dan muntah 3x,
• Anak merasa sangat kehausan dan kelaparan dan terlihat lemas. Anak
tidak ada alergi terhadap makanan. Anak tidak memiliki riwayat
pengobatan lama dan sebelumnya.
• Karena demam tak kunjung turun dan anak muntah terus menerus,
kemudian oleh orang tuanya anak dibawa ke IGD RSISA. Anak terlihat
lemas, tampak kehauasan. Cubitan di perut kembali lambat, demam (+),
mata cowong (+). Anak juga merasa pusing, batuk (-) pilek (-) BAK (+)
terakhir 4 jam yang lalu ± 50cc, dan mendapatkan advice ganti susu yang
low sugar agar tidak BAB cair lagi.
• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Anak pernah demam, batuk pilek. Anak juga pernah BAB cair
sebelumnya.
• Pasien sudah lebih dari 3x mengalami kejang demam, dan berulang
terus tiap bulannya.
• Hidrocephalus mulai diketahui sejak usia kandungan 8 bulan, dan
oprasi stunting dilakukan pda hari ke 8 setelah kelahiran
Flek/ TB : disangkal Enteritis : disangkal

Faringitis : disangkal Disentri basiler : disangkal

Pneumonia : disangkal Disentri amoeba : disangkal

Morbili : disangkal Thyp. Abdominalis : diakui

Pertusis : disangkal Cacingan : disangkal

Varicella : disangkal Operasi :+

Bronkitis : disangkal Trauma : disangkal

Malaria : disangkal Reaksi obat/ alergi : disangkal

Polio : disangkal Difteri : disangkal

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

• RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah pasien bekerja menjadi pegawai swasta dan ibu pasien sebagai
ibu rumah tangga. Berobat dengan fasilitas BPJS Non PBI kelas III
• Kesan ekonomi: cukup
Riwayat perinatal
• Pasien merupakan anak kedua, lahir aterm (38 minggu), SC didokter
spesialis obgyn RSISA e.c hydrocephalus, saat umur 8 bulan, keluarga
memeriksakan USG dan ketahuan lingkar bayi besar sekitar 11 cm. Ante
Natal Care rutin teratur, berat badan lahir 4000 gram, panjang badan
50 cm, tidak langsung langsung menangis dan kemerahan.
• Setelah lahir anak langsung di tempatkan dalam box perawatan peristi,
sampai hari ke 8 barulah di oprasi pemasangan VP-shunt di RSISA, dan
baru mendapatkan ASI, setelah 8 bulan selang atau kabel VP-shunt
lepas, dan dilakukan pemasangan ulang dengan dirujuk di RSUP karyadi.
• Anak pertama lahir , lahir aterm (38 minggu), SC didokter spesialis
obgyn RSISA e.c ketuban pecah dini. ANC rutin teratur, BB 3300 gram,
panjang badan 49cm, langsung menangis dan kemerahan.
• Asi mulai didapatkan ketika berumur 8 hari sampai 2 tahun, berikutnya
pasien mendapatkan makanan pendamping asi, seperti sereal sun, susu
kaleng,
• Kesan imunisasi dasar: lengkap
No Imunisasi Berapa Kali Umur
1. BCG 1x 1 bulan
1. DPT 3x 2,4,6 bulan
1. Polio 4x 0,2,4,6 bulan
1. Hepatitis B 3x 0,1,6 bulan
1. Campak 1x 9 bulan
• Riwayat pertumbuhan : pada KMS garis tidak terlihat normal,
dibawah garis
• Riwayat Perkembangan: (lupa)Senyum 1 bulan, miring 2 bulan,
tengkurap 4 bulan, duduk 6 bulan, gigi keluar 5 bulan, mengeluarkan
suara satu kata umur 8 bulan, berjalan dengan di pegang saat umur 1
tahun, berjalan tanpa terjatuh dan tanpa dipegang umur 18 bulan,
dapat berbicara membentuk 2 kata atau kalimat umur 2 tahun.
• Keluarga pasien lupa tentang perkembangan anak.
• Kesan: Pertumbuhan dan Perkembangan tidak Sesuai Umur
• Pemeriksaan Status Gizi (Z score):
• Diketahui:
• Umur : 3 tahun (36 bulan)
• BB : 8 kg
• TB : 90 cm
•
• WAZ = BB-median/SD = (9-14,6)/1,6= -3,5 (>3, gizi buruk)
• HAZ = TB-median/SD = ( 90-94,9)/3,6 = -1,36 (-2 SD – 2 SD, Normal)
• WHZ = BB-median/SD = (9-13,3)/1,2= -3,58(>3, kurus)
• Kesan : Status gizi buruk
• Dilakukan pada tanggal 10 september 2017 jam 14.30 WIB
• Umur : 3 tahun
• Berat badan : 8 tanpa kepala, 9 kg dengan kepala
• Panjang badan : 90 cm
• Suhu badan : 38.0’C (axilla)
• Nadi:122 kali/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup, teraba
kuat
• Frekuensi nafas : 20 kali/menit
• Keadaan Umum: Composmentis, aktif, tidak kejang

• Keadaan Tubuh :
• Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
• Kepala : hidrocephalus, UK sekitar 56 cm
• Kulit : tidak sianosis, ptechie (-), turgor kulit kembali lambat (+)
• Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (+/+)
• Hidung : nafas cuping hidung (-), secret (-), mucosa hiperemis (-)
• Telinga : discharge (-), nyeri tekan tragus (-)
• Mulut : sianosis (-), bibir kering (+), gusi berdarah (-), lidah kotor (-),
• Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)
• Tenggorokan : hiperemis (-), T1-T1
• Paru-paru :
• Inspeksi : Hemithorax dextra sama dengan sinistra
• Palpasi : Strem femitus dextra dan sinistra simetris
• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : SD Vesikuler, suara tambahan : wheezing (-/-), ronki (-/-)
• Jantung:
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus cordis teraba dengan 1 jari sejajar papila
mammae ICS 5 linea midclavikula sininstra
• Perkusi : tidak dilakukan
• Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)
• Abdomen
• Inspeksi : bentuk datar, tidak tampak gerak peristaltik
• Auskultasi : bising usus (+) meningkat
• Perkusi : hipertimpani
• Palpasi : nyeri tekan (+), pembesaran organ (-)
• Hepar : tidak teraba
• Lien : tidak teraba
• Genitalia : Perempuan, tidak ada kelainan
• Extremitas : Atas (ka/ki) Bawah (ka/ki)
• Capilary refill : < 2” < 2”
• Akral dingin : -/- -/-
• R. Fisiologis : +/+ +/+
• R. Patologis : -/- -/-
 Hemoglobin 12.4 gr/dl
Hematocrit 40,1 %
Leukosit 12,30 ribu/Ul
Trombosit 353 ribu/uL
Eosinofil 0% (L)
Pemeriksaan laboratorium saat Basofil 0,2%
di RSISA tanggal 9 oktober 2017 neutrofil 76,6% (H)
DARAH RUTIN Limfosit 16,5% (L)
Monosit 6,3% (H)
IG% 0,4%
MCV 83,9 fl
MCH 26,4 pg
MCHC 31,4 g/dl
LED 1 -
LED 2 -
Golongan darah A/positif
Na 147,2 mmol/L
K 5,15 mmol/L
• CT SCAN BRAIN (CT SCAN TANPA KONTRAS)
• CT SCAN CRANIOCEREBRAL NONKONTRAS
• Dibandingkan dengan CT tanggal 8 Juli 2014 :
• Sulci, fissur dan cysterna tampak sempit.
• Tampak lesi hipodens bentuk cresent di regio fronto-
temporo-parieto-occipital kanan.
• Tak tampak lesi hipodens ataupun hiperdens
intraserebri.
• Sistem ventrikel masih tampak lebar, tampak ujung
shunting di regio ventrikel lateralis kiri.
• Tak tampak gambaran septum pelusidum.
• Batang otak dan serebelum tak jelas kelainan.
• KESAN :
• MASIH TAMPAK GAMBARAN HIDROSEFALUS
COMUNICAN DENGAN UJUNG SHUNTIG DI
VENTRIKEL LATERAL KIRI.
• AGENESIS SEPTUM PELUSIDIUM.
• CURIGA ADA SUBDURAL HYGROMA DI REGIO
FRONTO-TEMPORO-PARIETO-OCCIPITAL KANAN.
• TAK TAMPAK INFARK ATAUPUN PERDARAHAN
SEREBRI.
• Thorax kecil (non kontras)
• RADIOGRAFI THORAKS
• Dibandingkan dengan foto tanggal 11
Juli 2017 :
• Konfigurasi jantung masih sama.
• Corakan vaskuler tak meningkat.
• Saat ini tak tampak gambaran infiltrat.
• Hilus tak tebal.
• Diafragma dan sinus kostofrenikus tak
tampak kelainan.
• Tampak ujung distal shunting di regio
abdomen
• KESAN:
• COR TAK MEMBESAR.
• PULMO TAK TAMPAK GAMBARAN
INFILTRAT.
• ASSESMENT
• Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang (DADRS)
• hidrocephalus
• Assesment : Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang (DADRS)
• DD : - DADRS et Causa Enteral : Bakteri, Virus, Parasit, Jamur.
• DADRS et Causa parenteral : ISK, OMA, tonsilofaringitis, BRPN
• DADRS et Causa Intoleransi Laktosa

• Initial plans :
• Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang (DADRS)
• Ip Dx :S:-
• O : Pemeriksaan Darah Rutin, Pemeriksaan Apusan Darah Tepi,
Pemeriksaan Kimia Darah, Pemeriksaan Feses Rutin.
• Ip Tx : Oralit 3 jam pertama : 1275 ml
• Cairan Tambahan ( oralit 100-200 ml) tiap kali BAB
• Zink 20mg 1x1 selama 10 hari
• Antibiotik : Inj. Cefotaxim 3 x 200mg
• Antipiretik : Paracetamol syr 125 mg/ 5 ml 11Τ2 cth PRN
• Antiemetik : domperidon 3x1/2 cth
• Beri makanan segera
• Perhitungan Cairan :
• Infus RL
• BB : 8 kg
• Kebutuhan cairan sehari :
• Rumus Darrow:
• 8 kg x 100 = 800 cc
• Total kebutuhan 800 cc
• Naikan suhu 1C x 1,25%= 1,25%
• 1,25x8 = 0,1  800+0,1 = 800,1 cc/kg/bb
• Kebutuhan cairan sehari :
• Tetesan :
• (800,1x15)/ (24x60) = 8,33 tpm
• Atau 8 tpm
• Ip Mx : KU, TTV, tanda dehidrasi ( turgor, mencret, muntah,
diuresis)
• Ip Ex:
• Istirahat yang cukup
• Minum obat secara teratur dan tepat waktu
• Beri anak lebih banyak minum ( bisa diberikan oralit)
• Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien penyebab, dan
penatalaksanaan
• Menjelaskan prognosis tentang penyakit pasien
• Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa kemungkinan penyakit yang
dialami pasien dapat dengan mudah dicegah dengan: kebersihan perorangan,
cuci tangan sebelum makan, dan kebersihan lingkungan rumah
• Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk mengubah pola makan agar
tercukupi kebutuhan gizi pasien dan higienis
• Membawa anak ke petugas kesehatan bila keluhan kembali muncul.
• Assessment : Gizi Kurang

• DD : Organik : defek anatomi, gangguan menelan

Nonorganik : nutrisi inadekuat

• Initial plans
• Gizi Kurang
• Ip Dx : S : kualitas dan kuantitas makan sehari-hari
O : berat badan pasien, Z score

• Ip Tx : Kebutuhan kalori anak usia 8 tahun, berat badan 8 kg

• Kebutuhan kalorinya
• ( 22,7 x 8 kg ) + 495 = 676,6
• Yang terdiri dari :
• Karbohidrat : 60 % x 676,6= 405,9 kkal
• Lemak : 35 % x 676,5= 236,7 kkal
• Protein : 5 % x 676,5= 33,8 kkal
• Ip Mx :
• Penimbangan BB secara rutin dan teratur
• Pengukuran TB setiap bulan
• Vital Sign
• Diit
• Penambahan BB
• Diare
• Ip Ex :
• Makan teratur
• Asupan makanan yang bergizi seimbang
• Menjaga kebersihan makanan dan alat makan
• Kebersihan diri dan lingkungan
• Kontrol BB secara rutin
• Assessment : hidrocephalus komunikan

• DD : hidrocephalus komunikan

• Initial plans
• Ip Dx : S :
O:

• Ip Tx : pemasangan pirau ventrikulo-peritonel (vp-shunt)

• Asetazolamide 30-50 mg/kgBB/hari
• Furosemid 1 mg/kgBB/hari
• Ip Mx: Lingkar kepala terus dipantau

• Ip Ex :
• Makan teratur
• Asupan makanan yang bergizi seimbang
• Lingkar kepala dipantau
 PERJALANAN PERAWATAN

Tanggal S 0 A p
9 oktober panas (+), batuk HR : 122x/menit DADRS 2A ½ N 28 tpm
2017 (-), pilek (-), RR : 20x/menit Lacto B 2x1 sct
mual muntah (- T: 38°C Dehidralit
). Makan minum BB : 17 kg Inj glibotik 2x250 mg
(+), BAB cair PF Inj sanmol 125 mg
>10x warna KU: composmentis, rewel Inj ondan 3x1
kekuningan, ada Kepala : hidrocephal
sedikit ampas, ± Mata : tidak cekung
¼ gelas Telinga : discharge (-)
belimbing, Hidung : discharge (-)
berlendir, tidak Mulut :kering(+)
berdarah, Thorak :
menyemprot ParuSD vesikuler
dan berbau Abdomen : nyeri tekan (-),
tidak enak, BAK peristaltic meningkat
lancar jumlah Ext: ptekie (-), akral dingin
cukup (-)
10 oktober BAB cair 5x HR : 100x/menit DADRS 2A ½ N 28 tpm
2017 warna RR : 22x/menit Lacto B 2x1 sct
kekuningan, T: 37°C Dehidralit
mulai banyak BB : 17 kg Inj glibotik 2x250 mg
ampas, ± 1/5 KU: cukup Inj sanmol 125 mg
gelas belimbing, Kepala : mesochepal Inj ondan 3x1
berlendir, tidak Mata : CA (-/-), SI (-/-) tidak
berdarah, tidak cekung
nyemprot dan Telinga : discharge (-)
berbau tidak Hidung : discharge (-)
enak, BAK lancar Mulut :kering (-)
11 oktber BAB cair 3x HR : 86x/menit DADRS 2A ½ N 28 tpm
2017 warna RR : 22x/menit Lacto B 2x1 sct
kekuningan, T: 37,6°C Dehidralit
mulai banyak BB : 17 kg Inj glibotik 2x250
ampas, ± ¼ KU: cukup mg
gelas Kepala : hidrocephal Inj sanmol 125 mg
belimbing, Mata : CA (-/-), SI (-/-) Inj ondan 3x1
berlendir, tidak Telinga : discharge (-)
berdarah, Hidung : discharge (-)
tidak Mulut :kering (-)
nyemprot dan Thorak :
berbau tidak ParuSD vesikuler
enak, BAK JantungBJ I-II regular
lancar jumlah Abdomen : datar, supel,
cukup mual peristaltic (+)N
muntah (-) Ext: ptekie (-), akral
pilek (-) batuk dingin (-)
(-), demam (-)

12 oktober BAB cair 1x HR : 79x/menit DADRS 2A ½ N 28 tpm

2017 warna RR : 20x/menit Lacto B 2x1 sct
kekuningan, T: 37°C Dehidralit
ampas (+) , 1/5 BB : 17 kg Cobazym 1000 ¼ 3x1
gelas KU: cukup Heptasan 1/6 3x1
belimbing, Kepala : hidrocephal
berlendir, tidak Mata : CA (-/-), SI (-/-)
berdarah, tidak Telinga : discharge (-)
nyemprot dan Hidung : discharge (-)
berbau tidak Mulut :kering (-)
enak, BAK Thorak :
lancar jumlah ParuSD vesikuler
cukup, makan JantungBJ I-II regular